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個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě)

發(fā)表于:2015-02-10閱讀量:(3223)

職工在工作期間受到事故傷害后,應(yīng)當(dāng)及時(shí)向當(dāng)?shù)貏趧?dòng)社保局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū),以確保自己后續(xù)的追償程序不會(huì)受阻。那么,個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)該怎么寫(xiě)呢?

一、個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)的內(nèi)容

一般來(lái)說(shuō),單位工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)包含下面幾個(gè)方面內(nèi)容:

(1)申請(qǐng)人的姓名、性別、年齡、民族、籍貫、住址、身份證號(hào)碼、職業(yè)及聯(lián)系電話(huà);

(2)用人單位全稱(chēng)、地址、法定代表人姓名及職務(wù)。聯(lián)系電話(huà);

(3)一句話(huà)簡(jiǎn)明扼要的寫(xiě)出請(qǐng)求事項(xiàng);

(4)申請(qǐng)事實(shí)與理由,包括事故時(shí)間、地點(diǎn)、受害經(jīng)過(guò)、受傷害部位和診斷時(shí)間、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論;

(5)認(rèn)定工傷或者視同工傷的依據(jù);

二、個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)范本(來(lái)自找法網(wǎng))

申請(qǐng)人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號(hào)碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話(huà)×××××。

被申請(qǐng)人:××公司,地址:×××××××。

法定代表人:×××任××職務(wù)

聯(lián)系電話(huà):××××××

請(qǐng)求事項(xiàng):

請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由:

申請(qǐng)人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間,發(fā)生××工作事故,致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第×條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

    此致

××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人(簽字):××

  ××××年××月×× 日

以上就是個(gè)人工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)的全部?jī)?nèi)容,希望能幫助到您。

 

 

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