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甲方： ，性別，漢族， 年 月出生，住 ，身份證號(hào)碼為 ，聯(lián)系電話：。

乙方： ，性別，漢族， 年 月出生，現(xiàn)住 。

法定代理人： ，性別，漢族， 年 月出生，現(xiàn)住 ，聯(lián)系電話。

年 月 日晚上 點(diǎn)，甲方因夜間駕駛農(nóng)用機(jī)動(dòng)三輪車在倒車時(shí)，因該車輛沒有后視鏡和照明燈，且當(dāng)時(shí)該車的剎車制動(dòng)失靈撞倒正在玩耍的乙方，致使乙方腦組織受傷和身體多處軟組織挫傷，后在**市中心醫(yī)院治療?，F(xiàn)甲、乙雙方根據(jù)各自的過錯(cuò)程度，經(jīng)充分協(xié)商，自愿達(dá)成如下協(xié)議：

一、甲方同意支付醫(yī)療費(fèi)及各種人身損害賠償費(fèi)用人民幣      元(大寫： 元整)給乙方。

二、乙方今后如因該次交通事故出現(xiàn)其他問題，甲方應(yīng)在法律規(guī)定的范圍內(nèi)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

三、充分考慮該次交通事故的給乙方帶來的后果，乙方承諾，    年后， 不再以此事追究甲方 的任何責(zé)任。

四、本協(xié)議書一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自簽字之日起生效。

甲方：                                                                             乙方：

                                                                                 年   月   日

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