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沈陽市人民政府令第7號(hào)《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》業(yè)經(jīng)2008年10月27日市人民政府第11次常務(wù)會(huì)議討論通過，現(xiàn)予以發(fā)布，自2009年1月1日起施行。

二○○八年十一月七日

沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定

第一章 總則

第一條為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療需求，根據(jù)國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。

第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)國(guó)有、集體、股份制企業(yè)，外商投資、私營(yíng)企業(yè)和機(jī)關(guān)，事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工和退休人員。外商投資企業(yè)的外方職工除外。

老紅軍、離休人員不參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，原有的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按照原資金渠道解決。         

第三條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的制度。對(duì)暫不能按照規(guī)定比例足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的困難單位，可以實(shí)行住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌。凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的，必須同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)。有條件的企、事業(yè)單位可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

國(guó)家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補(bǔ)助政策。

第四條 市勞動(dòng)保障行政部門主管本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工作，負(fù)責(zé)制定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策及對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的組織實(shí)施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查；市財(cái)政局負(fù)責(zé)建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行監(jiān)督和管理；市地方稅務(wù)機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收；市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦業(yè)務(wù)。

衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)督、物價(jià)、人事、國(guó)資委、經(jīng)委、審計(jì)等部門和工會(huì)組織應(yīng)當(dāng)按照各自的職責(zé)，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集

第五條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。用人單位按照在職職工上年工資總額的8％比例繳納；在職職工按照本人上年工資收入的2％比例繳納。個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)基數(shù)之和大于單位工資總額的，以個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)之和，作為單位繳費(fèi)基數(shù)。

新設(shè)立的用人單位以上月發(fā)放的工資總額為繳費(fèi)基數(shù)；新參加工作的職工以本人上月工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。

第六條用人單位人均繳費(fèi)工資低于上年全市職工平均工資或者無法認(rèn)定工資總額的，以上年全市職工平均工資為基數(shù)繳納。

職工本人工資收入高于上年全市職工平均工資300％的，以上年全市職工平均工資的300％為繳費(fèi)基數(shù)；職工本人工資收入低于上年全市職工平均工資60％的，以上年全市職工平均工資的60％為繳費(fèi)基數(shù)。

第七條住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌由用人單位按照上年全市職工平均工資的5.6%比例繳費(fèi)。

第八條參保職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限為滿25年；繳足最低年限仍未達(dá)到退休年齡的職工應(yīng)當(dāng)繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。達(dá)到法定退休年齡未繳足最低年限的，必須以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照單位繳費(fèi)比例一次性繳足基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部納入統(tǒng)籌基金。           

2002年12月31日前符合國(guó)家規(guī)定的連續(xù)工齡視同繳費(fèi)年限。

第九條用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、分立、合并等變化的，由接收或者繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者負(fù)責(zé)繼續(xù)繳納本單位職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

續(xù)存企業(yè)其退休人員移交社區(qū)后，企業(yè)繼續(xù)按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。企業(yè)欠費(fèi)，其在職職工和退休人員停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由企業(yè)自行解決。破產(chǎn)和以銷號(hào)方式轉(zhuǎn)制的企業(yè)，在退休人員移交社區(qū)時(shí)，按照上年全市職工平均工資10%的比例，為退休人員一次性繳納10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由企業(yè)和退休人員各承擔(dān)50%。

第十條用人單位破產(chǎn)、關(guān)閉或者注銷時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。其退休人員由用人單位以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個(gè)人的繳費(fèi)比例之和一次性繳足退休人員10年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。大額補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和退休人員各承擔(dān)50%。

第十一條在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位從其工資中代扣代繳。用人單位及其職工個(gè)人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按月繳納。

用人單位及其職工個(gè)人應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定后，由市地方稅務(wù)機(jī)關(guān)征收。

第十二條用人單位及其職工自繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

用人單位未按照規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從次月起停止該單位參保人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由單位自行解決。用人單位按照規(guī)定一次性補(bǔ)足欠費(fèi)及繳納滯納金后，參保人員自次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

參保人員在單位欠費(fèi)期間解除勞動(dòng)關(guān)系或者調(diào)轉(zhuǎn)時(shí)，需按照規(guī)定補(bǔ)繳欠費(fèi)后，方可辦理變更手續(xù)。

第十三條繳費(fèi)單位因自然災(zāi)害、重大事件等原因確實(shí)不能按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)提供財(cái)務(wù)報(bào)表和其他證明材料，與對(duì)其財(cái)務(wù)有處置權(quán)的機(jī)構(gòu)制定繳費(fèi)計(jì)劃，向地方稅務(wù)機(jī)關(guān)提出緩繳申請(qǐng)。

地方稅務(wù)機(jī)關(guān)會(huì)同勞動(dòng)保障行政部門對(duì)申請(qǐng)進(jìn)行審查，并應(yīng)當(dāng)在20日內(nèi)做出批復(fù)，對(duì)準(zhǔn)予緩繳的繳費(fèi)單位下達(dá)《批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)決定書》。緩繳期限最長(zhǎng)為12個(gè)月。

對(duì)經(jīng)批準(zhǔn)緩繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的單位，在緩繳期限內(nèi)不征收滯納金。用人單位緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)期間，參保人員用現(xiàn)金在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。用人單位按照規(guī)定足額補(bǔ)繳保費(fèi)后，其醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定的比例報(bào)銷。

第十四條用人單位取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者批準(zhǔn)成立之日起30日內(nèi)，必須到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)登記手續(xù)；用人單位錄用人員應(yīng)當(dāng)從錄用之日起30日內(nèi)為其辦理醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。

用人單位發(fā)生人員辭退、轉(zhuǎn)移、退休、死亡等變動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)從變動(dòng)之日起15日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)，并重新核定基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的應(yīng)繳數(shù)額。調(diào)轉(zhuǎn)參保人員未按照規(guī)定辦結(jié)接續(xù)手續(xù)的，轉(zhuǎn)入單位自轉(zhuǎn)出次月起計(jì)算繳費(fèi)，并連續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十五條參保人員被判勞動(dòng)教養(yǎng)、判處有期徒刑期間，暫停其參保繳費(fèi)，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，封存?zhèn)€人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶。勞動(dòng)教養(yǎng)或者判處有期徒刑期滿釋放后繼續(xù)按照規(guī)定參保繳費(fèi)的，開啟原封存的個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶，按照規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。勞教或者判處有期徒刑前的繳費(fèi)年限與接續(xù)的繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。

參保人員被判無期徒刑、死緩和死刑的，從拘捕之日起，終止其醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶資金有結(jié)余的，結(jié)余資金發(fā)放給親屬或者法定繼承人。參保人員被判處無期徒刑和死緩改為有期徒刑，刑滿釋放后繼續(xù)參保的，個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)賬戶重新建立，繳費(fèi)年限和實(shí)際繳費(fèi)年限扣除服刑時(shí)，前后連續(xù)計(jì)算。

參保人員被判處有期徒刑緩期執(zhí)行且未與單位解除勞動(dòng)關(guān)系的，繼續(xù)按照規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。

第十六條用人單位在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助保險(xiǎn)的同時(shí)，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)的部分，在成本或者費(fèi)用中列支。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案需報(bào)市勞動(dòng)保障行政部門備案。

第十七條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)屬于機(jī)關(guān)事業(yè)單位的在社會(huì)保障費(fèi)中列支；屬于企業(yè)的在職工福利費(fèi)中列支。

第三章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用

第十八條用人單位及其職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)立統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人醫(yī)療賬戶分別獨(dú)立核算，不得相互挪用擠占。

第十九條個(gè)人賬戶的構(gòu)成為；

（一）在職職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；

（二）用人單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右。在職職工以本人上年月平均工資為劃賬基數(shù)；退休人員以本人養(yǎng)老金或者退休費(fèi)為劃賬基數(shù)，低于企業(yè)平均退休費(fèi)的，以上年企業(yè)平均退休費(fèi)為劃賬基數(shù)；

（三）個(gè)人賬戶中的利息。

第二十條個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，可以跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。

用人單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)，個(gè)人賬戶停止計(jì)入，補(bǔ)繳后按照規(guī)定補(bǔ)計(jì)。統(tǒng)籌范圍內(nèi)職工工作發(fā)生變化時(shí)，個(gè)人賬戶隨同本人轉(zhuǎn)移。

第二十一條個(gè)人賬戶用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的醫(yī)療費(fèi)用、定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的費(fèi)用和住院、家庭病床等醫(yī)療費(fèi)用中需個(gè)人支付的部分。

第二十二條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照本規(guī)定第十九條規(guī)定的比例劃入個(gè)人賬戶后，再提取10％的風(fēng)險(xiǎn)金，其余部分作為統(tǒng)籌基金。

風(fēng)險(xiǎn)金主要用于突發(fā)病情及不可預(yù)見因素的費(fèi)用支出。

第二十三條參保人員按照規(guī)定比例報(bào)銷的住院費(fèi)用、規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費(fèi)用、家庭病床醫(yī)療費(fèi)用、門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院（住院前留院觀察5日內(nèi)）及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)當(dāng)在統(tǒng)籌基金中支付。

第二十四條參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的人員發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付。

第二十五條下列醫(yī)療費(fèi)不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：

（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及服務(wù)實(shí)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以外的醫(yī)療費(fèi)；

（二）未按照規(guī)定就醫(yī)、購(gòu)藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（三）因違法犯罪、自殘或者自殺、斗毆、酗酒、吸毒等行為所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；

（四）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責(zé)任事故造成傷害的費(fèi)用；

（五）參保人員出國(guó)及在港、澳、臺(tái)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（六）其他按照規(guī)定不予支付的醫(yī)療費(fèi)。

第二十六條基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)按照上年全市職工平均工資的10%左右確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間起付標(biāo)準(zhǔn)原則上應(yīng)當(dāng)高于本地就醫(yī)起付標(biāo)準(zhǔn)。1年內(nèi)多次住院的，起付標(biāo)準(zhǔn)每次遞減15％，但最多不得超過兩次。起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用由參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)。

參保人員因患精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤(rùn)型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核，在衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)設(shè)立的?？漆t(yī)院及設(shè)有相應(yīng)病床的醫(yī)院住院治療，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，其他法定傳染病視統(tǒng)籌基金收支情況進(jìn)行調(diào)整。

參保人員因患惡性腫瘤需要實(shí)施手術(shù)及以放射線或者化學(xué)治療為主綜合性住院治療的，每年只交納第一次住院統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)。

第二十七條統(tǒng)籌基金在一個(gè)年度內(nèi)支付參保人員的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)最高支付限額，按照上年全市職工平均工資的4倍左右確定。

起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金支付，個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)一定比例，具體比例根據(jù)以收定支、收支平衡的原則確定。轉(zhuǎn)外就醫(yī)及出差或者外出學(xué)習(xí)、探親期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例原則上應(yīng)高于本地就醫(yī)的個(gè)人負(fù)擔(dān)比例。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用在規(guī)定比例基礎(chǔ)上降低3個(gè)百分點(diǎn)。

第四章 醫(yī)療服務(wù)和職工就醫(yī)

第二十八條基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理。凡本市行政區(qū)域內(nèi)依法開業(yè)、并符合醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)申報(bào)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，均可以向市勞動(dòng)保障行政部門申請(qǐng)承辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。     

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店必須經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門資格審查合格后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定確定，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店因名稱、地址、所有制性質(zhì)、法定代表人等情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)當(dāng)在依法履行相關(guān)手續(xù)后15日內(nèi)，到市勞動(dòng)保障行政部門備案。必要時(shí)，勞動(dòng)保障行政部門可以重新對(duì)其進(jìn)行資格審查。

第二十九條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍、基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)等各項(xiàng)有關(guān)規(guī)定。

第三十條參保人員憑《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)自主選擇就醫(yī)、購(gòu)藥；也可以自行購(gòu)買非處方藥，或者持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄內(nèi)的處方藥。

第三十一條參保人員工作地或居住地在外地的或退休后異地安置的，應(yīng)當(dāng)在本市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)可的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。按照規(guī)定應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用．由用人單位報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。門診就醫(yī)費(fèi)用可以憑醫(yī)療費(fèi)收據(jù)由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從其個(gè)人賬戶中支付。

第三十二條參保人員出差或外出學(xué)習(xí)、探親期間，患急病的應(yīng)當(dāng)就近就醫(yī)，所發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人支付。門診急診搶救期間死亡發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及住院醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報(bào)銷。

第三十三條因病情需要或者定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量所限需轉(zhuǎn)院治療的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)后，在本市內(nèi)逐級(jí)轉(zhuǎn)院治療。

參保人員從低等級(jí)轉(zhuǎn)往高等級(jí)醫(yī)院治療、高等級(jí)轉(zhuǎn)往下一等級(jí)?？漆t(yī)院或者同等級(jí)綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院之間轉(zhuǎn)院的，經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，按照重新住院處理，但患法定傳染病的除外。

第三十四條參保人員確實(shí)因患本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚未開展治療并符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的疾病，必須經(jīng)制定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)科系專家會(huì)診，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，方可轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)。

第三十五條參保人員患規(guī)定范圍內(nèi)疾病需門診治療的，由本人到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核認(rèn)定后，憑醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核發(fā)的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種門診醫(yī)療證》門診就醫(yī)。

規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診治療，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照規(guī)定比例支付。

規(guī)定范圍內(nèi)疾病將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支情況適時(shí)調(diào)整。

第三十六條參保人員本人生活不能自理，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院確實(shí)有困難且需要住院系統(tǒng)治療的，可以辦理治療型家庭病床。建立治療型家庭病床必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主治醫(yī)生提出申請(qǐng)，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。建立家庭病床的時(shí)間不得超過兩個(gè)月，確實(shí)因病情需要延長(zhǎng)的，應(yīng)當(dāng)重新辦理審批手續(xù)。治療型家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按照比例支付。

第三十七條參保人員因急診、急救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，必須在5個(gè)工作日內(nèi)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦審批手續(xù)，待病情穩(wěn)定后，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人員墊付，治療終結(jié)后由用人單位持醫(yī)療費(fèi)收據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，按照規(guī)定比例報(bào)銷。

第三十八條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)藥店的購(gòu)藥費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照個(gè)人賬戶實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按月與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店結(jié)算。

第三十九條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用、治療型家庭病床費(fèi)用及規(guī)定范圍內(nèi)疾病門診醫(yī)療費(fèi)等費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)的，在醫(yī)療終結(jié)時(shí)，由本人持《沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)手冊(cè)》和IC卡與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“總量控制、定額管理、項(xiàng)目審核、超額分擔(dān)、節(jié)余滾存” 的辦法進(jìn)行結(jié)算。具體辦法由市勞動(dòng)保障行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。

外地就醫(yī)等需要醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定比例報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)當(dāng)在治療終結(jié)后6個(gè)月內(nèi)報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第五章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理和監(jiān)督

第四十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡的原則，統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理和統(tǒng)一支付。完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制，必要時(shí)可以向用人單位征收醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征稅、費(fèi)。

第四十一條設(shè)立由政府有關(guān)部門、用人單位、工會(huì)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專家、人大代表、政協(xié)委員和職工代表參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督組織，定期聽取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理情況匯報(bào)。

第四十二條醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度，并在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)向市財(cái)政和勞動(dòng)保障行政部門報(bào)送基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)報(bào)表。

醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)費(fèi)由財(cái)政全額撥付。

第四十三條市勞動(dòng)保障、稅務(wù)、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等部門應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定定期稽核用人單位的有關(guān)賬目、報(bào)表，核實(shí)參保人員及繳費(fèi)工資基數(shù)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以根據(jù)實(shí)際需要，定期開展與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的檢查、調(diào)查工作；受勞動(dòng)保障行政部門委托，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、監(jiān)督。

第四十四條市勞動(dòng)保障行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展及基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征繳比例、個(gè)人醫(yī)療賬戶劃入比例、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)等提出調(diào)整意見，經(jīng)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第六章 法律責(zé)任

第四十五條對(duì)用人單位未按照規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、變更、注銷手續(xù)，或者未按照規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其限期改正并補(bǔ)繳漏繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上1萬元以下罰款。

第四十六條用人單位拒繳、拖欠或少繳等延遲繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由稅務(wù)部門向用人單位發(fā)出繳費(fèi)通知書，用人單位在通知書送達(dá)之日起15日內(nèi)必須繳清基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；逾期仍不繳納的，從欠繳之日起按日加收2‰的滯納金，并對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他責(zé)任人員處5000元以上2萬元以下的罰款。

第四十七條用人單位在辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過程中，發(fā)生下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)追回其經(jīng)濟(jì)損失，并對(duì)單位處5000元以上2萬元以下的罰款，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處500元以上1000元以下的罰款：

（一）將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的人員列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的；

（二）將患有疾病、需要治療的人員臨時(shí)招聘到單位工作，隱瞞事實(shí)真相，為其辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的；

（三）向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供虛假憑證，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的。

第四十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店不執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，除由勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失、取消其定點(diǎn)資格外，同時(shí)處損失金額3至5倍的罰款，但罰款數(shù)額最高不得超過3萬元。   

第四十九條發(fā)生下列行為之一的，暫停參保人員6個(gè)月以上12個(gè)月以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由勞動(dòng)保障行政部門追回其經(jīng)濟(jì)損失，并處500元以上1000元以下的罰款：

（一）將本人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)和購(gòu)藥的；

（二）冒用他人的基本醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)和醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡就醫(yī)和購(gòu)藥的；

（三）偽造、涂改處方、醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)等憑證，虛報(bào)冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)的；

（四）違反其他醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的。

第五十條勞動(dòng)保障行政部門、稅務(wù)機(jī)關(guān)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)損失的，由有關(guān)部門給予行政處分。

第七章  附則 

第五十一條已參加養(yǎng)老保險(xiǎn)并在法定勞動(dòng)年齡內(nèi)的靈活就業(yè)人員，個(gè)體工商戶業(yè)主及從業(yè)人員，自由職業(yè)者及未與用人單位建立明確勞動(dòng)關(guān)系等人員，可以按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由個(gè)人以上年全市職工平均工資為基數(shù)，按照用人單位與職工個(gè)人繳費(fèi)比例之和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，繳費(fèi)年限可累計(jì)計(jì)算。

失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不計(jì)算繳費(fèi)年限，享受職工失業(yè)保險(xiǎn)的有關(guān)醫(yī)療補(bǔ)助待遇。領(lǐng)取救濟(jì)金期滿后未就業(yè)的，按照靈活就業(yè)人員政策參保；再就業(yè)的，隨用人單位參保。

第五十二條參保人員因工負(fù)傷、生育醫(yī)療費(fèi)按照有關(guān)規(guī)定處理。

第五十三條單獨(dú)統(tǒng)籌的區(qū)、縣（市）可以參照本規(guī)定制定本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法。

第五十四條本規(guī)定自2009年1月1日起施行?！渡蜿柺谐擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》（市政府令〔2001〕5號(hào)）同時(shí)廢止。

 

 

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