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江西省撫州市臨川區(qū)人民法院

行政判決書(shū)

（2015）臨行初字第17號(hào)

原告羅某某，男，漢族，****年**月**日出生，某某縣人。

委托代理人曾華輝，律師，江西友創(chuàng)律師事務(wù)所。

被告某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心。

法定代表人黃某某，該中心主任。

委托代理人付海平，律師，江西三松律師事務(wù)所。

委托代理人李蘇華，律師，江西三松律師事務(wù)所。

原告羅某某因要求被告某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心履行審核報(bào)銷(xiāo)醫(yī)藥費(fèi)的法定職責(zé)，于2015年1月4日向本院提起行政訴訟。本院于2015年1月4日立案受理后，于2015年1月6日向被告某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心送達(dá)了起訴狀副本及應(yīng)訴通知書(shū)。本院依法組成合議庭，于2015年3月12日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告羅某某的委托代理人曾華輝、被告某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心的法定代表人黃某某、委托代理人付海平、李蘇華到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

本院認(rèn)為，《江西省新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法（暫行）》是為貫徹落實(shí)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》的精神，根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》而制定的地方規(guī)范性文件，其第一條規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。第六條規(guī)定，省和設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)部應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)，原則上不增加編制。其主要職責(zé)是在同級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)農(nóng)村合作醫(yī)療的組織實(shí)施和日常管理的工作。由此可見(jiàn)，被告某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心受某某縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)并被授權(quán)全縣的農(nóng)村合作醫(yī)療的組織實(shí)施和日常管理的工作，屬于由法律、法規(guī)或者規(guī)章授權(quán)的組織。原告參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，申請(qǐng)補(bǔ)償因意外傷害住院治療花去的醫(yī)療費(fèi)，遭被告某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心拒絕而提起的行政訴訟，被告某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心符合行政訴訟法若干問(wèn)題的解釋中“由法律、法規(guī)或者規(guī)章授權(quán)的組織所作的具體行政行為，該組織是被告”的規(guī)定，某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心應(yīng)該是本案的適格被告。原告辯稱(chēng)“原告是事業(yè)單位法人，是沒(méi)有法律授權(quán)的組織”與事實(shí)不符，不符合法律規(guī)定，不予采納。

對(duì)于原告是否應(yīng)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)償問(wèn)題。撫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下發(fā)的撫合醫(yī)辦字（2014）7號(hào)《2014年撫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法（試行）》第二條規(guī)定，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)償統(tǒng)一交由經(jīng)政府公開(kāi)招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。雖然撫州市衛(wèi)生局已經(jīng)就全市的意外傷害的醫(yī)療保險(xiǎn)保障向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保，這只是行政部門(mén)內(nèi)部對(duì)意外傷害的醫(yī)療保障管理方式的改變。首先，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不是行政機(jī)關(guān)。其次，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不能因商業(yè)保險(xiǎn)合同而取得行政機(jī)關(guān)的行政職能，其僅為承辦機(jī)構(gòu)，？并不是被告將原有審核醫(yī)療費(fèi)的行政職能轉(zhuǎn)給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。這也可從被告制作的新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)申請(qǐng)及調(diào)查表中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僅作為調(diào)查人出具意見(jiàn)得到進(jìn)一步反映，故某某縣的新農(nóng)合參保人因意外傷害提出補(bǔ)償申請(qǐng)應(yīng)由被告某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心受理。對(duì)被告辯稱(chēng)原告應(yīng)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付的辯稱(chēng)不予采納。

2014年5月12日撫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下發(fā)的《2014年撫州市新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法（試行）》第三條第二款之規(guī)定，本辦法所稱(chēng)的意外傷害是指無(wú)他方責(zé)任情況下參合對(duì)象在日常生活和生產(chǎn)中因突發(fā)因素對(duì)人體造成的損傷，包括但不僅限于非他方原因發(fā)生的摔傷、扭傷、創(chuàng)傷等。原告作為某某縣新農(nóng)合的參保人員，繳納了2014年度的新農(nóng)合參保費(fèi)用，享受新農(nóng)合的醫(yī)療保障。原告訴稱(chēng)駕駛摩托車(chē)不慎摔傷，被告應(yīng)當(dāng)受理原告申請(qǐng)，并依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理的相關(guān)規(guī)定對(duì)原告損壞情形是否屬于新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償對(duì)象進(jìn)行調(diào)查審核，依法做出書(shū)面審核意見(jiàn)。被告主張?jiān)娴纳暾?qǐng)屬于保險(xiǎn)公司受理范疇，與自身職責(zé)無(wú)關(guān)，違反法律規(guī)定，屬于行政不作為。依照《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第五十四條第一款第（三）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：

被告某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心于本判決生效后十五日內(nèi)受理原告羅某某因意外傷害要求補(bǔ)償?shù)纳暾?qǐng)。

案件受理費(fèi)50元，由被告某某縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心承擔(dān)。

如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人人數(shù)提出副本，上訴于江西省撫州市中級(jí)人民法院，并按規(guī)定向撫州市中級(jí)人民法院預(yù)交上訴案件訴訟費(fèi)（戶名：撫州市中級(jí)人民法院，開(kāi)戶行：中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行撫州市分行金濼分理處，賬號(hào)：351601040000929，款項(xiàng)：上訴費(fèi)），自上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納的按自動(dòng)撤回上訴處理。

審　判　長(zhǎng)　　李麗雯

人民審判員　　周曉秀

人民陪審員　　雙淑琴

二〇一五年三月二十六日

書(shū)　記　員　　黎蕾菲

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