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北京市西城區(qū)人民法院

民事判決書

（2015）西民初字第17794號(hào)

原告徐某某，女，19**年**月**日出生。

原告張某甲，男，19**年**月**日出生。

原告張某乙，男，19**年**月**日出生。

原告張某丙，女，19**年**月**日出生。

以上四原告之委托代理人梁洪亮，北京市威宇律師事務(wù)所律師。

被告中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院（原名稱為中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院，2015年1月變更為現(xiàn)名稱），住所地北京市西城區(qū)北禮士路**號(hào)。

法定代表人胡某某，院長。

委托代理人田川，男，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院醫(yī)生。

委托代理人屠迅，北京盈科律師事務(wù)所律師。

原告徐某某、張某甲、張某乙、張某丙訴被告中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院（以下簡稱阜外醫(yī)院）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。本案原告張某甲、張東輝及原告徐某某，張某甲，張某乙，張某丙之委托代理人梁洪亮，阜外醫(yī)院之委托代理人田川，屠迅到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告徐某某、張某甲、張某乙、張某丙訴稱，2011年11月20日12時(shí)49分，原告親屬張朝生于阜外醫(yī)院急診就診，醫(yī)生為張朝生進(jìn)行一系列檢驗(yàn)后，診斷為：主動(dòng)脈夾層（Ⅰ型）、高血壓病，并對(duì)張朝生進(jìn)行治療。治療過程中，醫(yī)生為張朝生泵入大量鎮(zhèn)靜安眠類藥物，同時(shí)其護(hù)理人員未遵醫(yī)囑使用藥物，使其病情越來越重。2011年11月20日晚上，醫(yī)生告知原告需要盡快對(duì)張朝生進(jìn)行手術(shù)，讓原告先交納10萬元手術(shù)費(fèi)押金，交納完押金就進(jìn)行手術(shù)，于是原告緊急回家籌集，于2011年11月21日早上7時(shí)許向阜外醫(yī)院交納了手術(shù)費(fèi)押金10萬元，在原告籌集手術(shù)費(fèi)押金期間，醫(yī)生因未支付押金而不為張朝生實(shí)施手術(shù)，11月21日10時(shí)已為張朝生做好備皮，卻一直不進(jìn)行手術(shù)，直至2011年11月21日21時(shí)張朝生死亡。

原告認(rèn)為，在醫(yī)生對(duì)張朝生進(jìn)行診療的過程中，存在過量使用鎮(zhèn)靜安眠類藥物、延誤進(jìn)行手術(shù)、未遵醫(yī)囑使用藥物貽誤病情等嚴(yán)重過錯(cuò)，其過錯(cuò)導(dǎo)致張朝生死亡的嚴(yán)重后果，根據(jù)公民合法的權(quán)益不受侵犯，依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定訴至法院，請(qǐng)求法院依法判決阜外醫(yī)院賠償原告如下?lián)p失：醫(yī)療費(fèi)8505.93元；死亡賠償金283164元（按照2014年北京市農(nóng)村居民人均純收入20226元計(jì)算20年，按照70%計(jì)算）；喪葬費(fèi)38778元（按照2014年北京市職工月平均工資6463元計(jì)算6個(gè)月）；精神損害撫慰金10萬元。以上共計(jì)430447.93元。本案鑒定費(fèi)8650元及訴訟費(fèi)由阜外醫(yī)院承擔(dān)。

阜外醫(yī)院辯稱，患者治療經(jīng)過以病歷記載為準(zhǔn)。患者病情危重多次向患者家屬交代病情，并完善手術(shù)準(zhǔn)備，因該手術(shù)比較特殊，需要由專門醫(yī)生進(jìn)行，另外由于手術(shù)室比較緊張，無空置手術(shù)室導(dǎo)致未能及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，該責(zé)任不在我方。而且患者病情比較兇險(xiǎn)，發(fā)生變化后，搶救較困難。因此，我方的診療行為無過錯(cuò)，故完全不同意原告的訴訟請(qǐng)求。

經(jīng)審理查明：患者張朝生（以下簡稱患者，1961年7月7日出生，農(nóng)業(yè)戶籍，生前居住于河北省邯鄲市永年縣）系原告徐某某之夫、原告張某甲、張某乙、張某丙之父?；颊哂?011年11月20日12時(shí)49分主因“發(fā)作性腰痛1日”就診于阜外醫(yī)院，診斷為：主動(dòng)脈夾層（I型）、高血壓病。經(jīng)完善相關(guān)檢查后醫(yī)方擬行手術(shù)治療。11月21日7時(shí)30分患者出現(xiàn)嗜睡，醫(yī)生給予相關(guān)治療并行術(shù)前準(zhǔn)備。17時(shí)18分患者出現(xiàn)呼吸停止，經(jīng)搶救無效于11月21日20時(shí)59分鐘宣布臨床死亡。

根據(jù)原告陳述，患者于阜外醫(yī)院就診前，于2011年11月19日凌晨發(fā)病，被送至永年縣醫(yī)院急診。由于該院無法處置，于當(dāng)日上午轉(zhuǎn)至邯鄲市醫(yī)院，又從該院轉(zhuǎn)至石家莊市的醫(yī)院。上述醫(yī)院均無法處置后，患者才最終被救護(hù)車送至阜外醫(yī)院。

本案在原告立案之前，經(jīng)雙方當(dāng)事人同意，本院組織雙方當(dāng)事人進(jìn)行立案前鑒定。經(jīng)原告申請(qǐng)，并經(jīng)北京市高級(jí)人民法院隨機(jī)確定北京中正司法鑒定所（以下簡稱中正鑒定所）就阜外醫(yī)院對(duì)患者的診療行為是否存在過錯(cuò)，如存在過錯(cuò)，與患者死亡之間是否存在因果關(guān)系及參與度進(jìn)行鑒定。

2015年5月12日中正鑒定所給本院出具《鑒定意見書》，其中分析說明為：

“（一）中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院對(duì)被鑒定人張朝生的診療過程的簡要情況：被鑒定人張朝生，男，50歲（就診時(shí)），于2011年11月20日12時(shí)49分鐘經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為主動(dòng)脈夾層I型到中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院急診就診，經(jīng)相關(guān)檢查，診斷為：主動(dòng)脈夾層（I型）、高血壓病。與家屬溝通交代病情，擬行“升主動(dòng)脈＋全弓置換＋支架象鼻植入術(shù)”，與家屬簽署《重癥患者病情知情書》、《輸血治療知情同意書》、《手術(shù)知情同意書》，給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、降血壓治療，同時(shí)完善術(shù)前檢查，并轉(zhuǎn)搶救室行危重患者護(hù)理觀察，治療過程中患者躁動(dòng)、嗜睡。于2011年11月21日17時(shí)18分鐘，患者突發(fā)血壓下降至84／52mmHg，心率下降至45次／分，呼吸停止，給予停用鎮(zhèn)靜降壓藥物、吸痰、心外按壓、簡易呼吸器輔助呼吸、多巴胺、阿托品、腎上腺素等藥物搶救。經(jīng)搶救患者心率血壓未恢復(fù)，于2011年11月21日20時(shí)59分鐘宣布臨床死亡。

（二）關(guān)于張朝生病情的分析及醫(yī)方對(duì)張朝生診療行為的評(píng)價(jià)：

1、《臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊(cè)》第134頁記載：主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈內(nèi)膜與部分中層發(fā)生撕裂并沿著縱軸剝離，血液在所形成的撕裂腔中流動(dòng)，原有的主動(dòng)脈腔稱為真腔。真假腔之間由內(nèi)膜與部分中層分離，并有一個(gè)或數(shù)個(gè)破口相通。主動(dòng)脈夾層產(chǎn)生可由許多因素引起，其確切的發(fā)病機(jī)制尚不明了。但目前較為肯定的發(fā)病機(jī)制為：以主動(dòng)脈中層結(jié)構(gòu)異常為病理改變，血壓變化造成血管壁橫向切應(yīng)力（剪切力）增大，引起主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、壁間血腫蔓延，從而導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層?！局委煼桨讣霸瓌t】適宜的藥物治療不僅是主動(dòng)脈夾層非手術(shù)治療方法，同時(shí)也是術(shù)前、術(shù)后處理的重要手段。一旦確診急性主動(dòng)脈夾層，甚至高度懷疑主動(dòng)脈夾層伴高血壓時(shí)，即應(yīng)當(dāng)給予適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，以控制血壓和心排出量，防止主?dòng)脈破裂和夾層繼續(xù)發(fā)展。對(duì)癥鎮(zhèn)靜止痛、鎮(zhèn)咳，控制左心力衰竭。臥床，保持大便通暢，糾正水電解質(zhì)失衡及調(diào)整好營養(yǎng)。在藥物治療過程中對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，包括意識(shí)、四肢動(dòng)脈壓和脈搏、中心靜脈壓、尿量、心電圖及腹部體征等。手術(shù)適應(yīng)癥：StanfordA型主動(dòng)脈夾層均應(yīng)在確診后急診手術(shù)。StanfordB型主動(dòng)脈夾層急性期手術(shù)治療效果與藥物治療大致相同，且截癱發(fā)生率及死亡率高，出現(xiàn)以下情況任何之一均應(yīng)急診手術(shù)：有主動(dòng)脈破裂征象；有主動(dòng)脈破裂傾向；重要臟器供血障礙。慢性期患者，如主動(dòng)脈直徑不斷增大，或有局限隆起，而不適合介入治療者也應(yīng)采用手術(shù)治療。術(shù)前準(zhǔn)備：控制血壓，一般靜脈持續(xù)輸入硝普鈉為主，同時(shí)配合應(yīng)用β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑。慢性主動(dòng)脈夾層采用口服降壓藥及其他口服藥物。血壓維持在收縮壓100-110mmHg為宜，發(fā)病前血壓較高者要注意患者意識(shí)、尿量等，以防止血壓下降后造成重要臟器供血不全。對(duì)癥治療：鎮(zhèn)靜止痛，鎮(zhèn)咳，控制左心衰竭等。一般支持治療：臥床，保持大便通暢，糾正水電解質(zhì)失衡及調(diào)整好營養(yǎng)。在藥物治療過程中對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)護(hù)，包括意識(shí)、四肢動(dòng)脈壓和脈搏、中心靜脈壓、尿量、心電圖及胸腹部體征等。復(fù)查異常化驗(yàn)指標(biāo)或補(bǔ)齊化驗(yàn)。并發(fā)癥或手術(shù)危險(xiǎn)因素。選擇安靜環(huán)境，讓患者臥床休息，保持大小便通暢。家屬簽字，解釋病情及手術(shù)必要性。必要時(shí)準(zhǔn)備血小板，準(zhǔn)備血管和瓣膜代用品，如為吸煙者術(shù)前3周必須戒除。術(shù)前2天停用口服抗凝藥，選用短效靜脈用藥。術(shù)前合并感染者宜選用敏感抗菌藥物控制感染。術(shù)前營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥應(yīng)給予支持療法。

審閱病歷材料，根據(jù)2011年11月20日床旁超聲心動(dòng)提示：各瓣膜形態(tài)結(jié)構(gòu)啟閉運(yùn)動(dòng)無異常，升主動(dòng)脈遠(yuǎn)段至胸段降主動(dòng)脈腔內(nèi)可見剝脫的膜片。被鑒定人張朝生所患疾病為主動(dòng)脈夾層stanfordA1型，即夾層累及升主動(dòng)脈，竇管交界和其近端正常（或僅有一個(gè)主動(dòng)脈瓣交界撕脫），無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。應(yīng)當(dāng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)治療。根據(jù)文獻(xiàn)資料（《精確制導(dǎo)治療方案選擇stanfordA型主動(dòng)脈夾層再細(xì)分》北京安貞醫(yī)院心外科孫立忠、鄭軍），急性A型主動(dòng)脈夾層是一種非常兇險(xiǎn)的外科急癥，約50％的患者在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡（最初48小時(shí)內(nèi)，死亡率以每小時(shí)1％的速度遞增）。A1型主動(dòng)脈夾層手術(shù)時(shí)機(jī)，從原則上講均應(yīng)在確診后行急診手術(shù)。但基于我國目前醫(yī)療資源分布不均的狀況，很多患者不能得到及時(shí)有效的治療。醫(yī)方對(duì)患者病情確診后定于11月21日（患者就診第二天）行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇滯后，存在延誤手術(shù)的醫(yī)療過錯(cuò)行為。

審閱危重患者護(hù)理記錄，醫(yī)方僅檢測(cè)了雙上臂血壓，捫摸雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)發(fā)現(xiàn)左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱于右側(cè)，但未測(cè)量雙下肢動(dòng)脈血壓等。不符合診療規(guī)范要求，監(jiān)測(cè)措施存在不足。

《重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療中器官功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)：多種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物都可產(chǎn)生呼吸抑制，強(qiáng)調(diào)呼吸運(yùn)動(dòng)的監(jiān)測(cè)，密切觀察病人的呼吸頻率、幅度、節(jié)律、呼吸周期比和呼吸形式、常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度……患者入院時(shí)醫(yī)方給予患者心電監(jiān)護(hù)，2011年11月21日7時(shí)30分鐘患者呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，嗜睡狀，間斷上肢掙動(dòng)，而護(hù)理記錄及病程記錄中均未見患者呼吸頻率和呼吸形式等描述，分析認(rèn)為醫(yī)方對(duì)鎮(zhèn)靜患者的監(jiān)護(hù)措施在記錄上存在不足。

2．關(guān)于鎮(zhèn)靜藥物的使用問題：

被鑒定人張朝生入院后醫(yī)方給予安定肌注、力月西靜脈泵入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，符合主動(dòng)脈夾層的藥物治療原則，有用藥指征。在用藥劑量方面：《重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》咪達(dá)唑侖（力月西，咪唑安定）負(fù)荷劑量0.03-0．3mg／kg，維持劑量0.04-0.20mg／（Kg＊h），其作用強(qiáng)度是安定的2-3倍，其血漿清除率高于安定和氯羥安定，故其起效快，持續(xù)時(shí)間短，清醒相對(duì)較快，適用于治療急性躁動(dòng)病人…持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其毒副反應(yīng)。安定的負(fù)荷劑量為0．02—0．1mg／kg。安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。靜脈注射可引起注射部位疼痛，安定單次給藥有起效快、蘇醒快的特點(diǎn)，可用于急性躁動(dòng)病人的治療。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長，因此反復(fù)用藥可知蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。2011年11月20日，21時(shí)57分鐘，23時(shí)53分鐘因患者躁動(dòng)不安分別給予安定5mgim。根據(jù)醫(yī)方輔助檢查情況，張朝生的腎功能正常，無低血容量表現(xiàn)。根據(jù)被鑒定人張朝生的病情，醫(yī)方給予鎮(zhèn)靜藥物劑量符合治療指南，不存在藥物濫用的情況。

3．關(guān)于合貝爽用藥劑量的調(diào)整是否符合診療規(guī)范：合貝爽（鹽酸地爾硫卓）對(duì)高血壓急癥成人以5-15ug／kg／min靜脈點(diǎn)滴，當(dāng)血壓降至目標(biāo)值以后，邊監(jiān)測(cè)血壓邊調(diào)節(jié)滴速。醫(yī)方2011年11月20日20時(shí)20分鐘患者血壓由152／75mmHg下降為113／54mmHg接近收縮壓110mmHg的目標(biāo)值，醫(yī)方予以調(diào)節(jié)滴速（泵入速度）符合用藥規(guī)范。

根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范…急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

醫(yī)方急診病歷記錄中未記錄2011年11月20日19時(shí)10分鐘至22時(shí)30分鐘期間，對(duì)合貝爽泵入速度的調(diào)整措施。故醫(yī)方存在病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)療過錯(cuò)行為。

4．關(guān)于醫(yī)方告知義務(wù)：鑒于《北京市西城區(qū)人民法院委托鑒定函》中注明，患者對(duì)2011年11月21日17時(shí)29分的搶救同意書不予認(rèn)可，無患方簽字，故不作為鑒定依據(jù)使用。另患方對(duì)尸檢告知書亦不予認(rèn)可，因無患方簽字，因此鑒定時(shí)同樣不能作為鑒定依據(jù)使用。審閱病歷材料，見2011年11月20日，醫(yī)方已經(jīng)與患者家屬簽署了搶救同意書，并有家屬簽字，應(yīng)視為醫(yī)方對(duì)患者家屬就有創(chuàng)搶救問題盡到了相應(yīng)告知義務(wù)。關(guān)于《尸檢同意書》，病程記錄中明確記錄患者家屬拒絕簽署尸檢同意書，應(yīng)視為醫(yī)方就尸檢問題對(duì)家屬進(jìn)行了相關(guān)告知。如對(duì)病程記錄中患者家屬拒絕簽署尸檢同意書的內(nèi)容不予采信，則可視為醫(yī)方未盡充分告知義務(wù)，患者死亡后未告知家屬行尸體解剖明確死因。

據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)急診搶救工作的補(bǔ)充規(guī)定》載：二、為切實(shí)落實(shí)和堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，要合理分流急診搶救病人，防止某些醫(yī)療單位負(fù)擔(dān)過重。各地要建立適合當(dāng)?shù)厍闆r的能有效協(xié)調(diào)急診搶救的組織指揮系統(tǒng)和充分發(fā)揮各級(jí)醫(yī)療單位作用的急救網(wǎng)。三、搶救急、危、重病人，在病情穩(wěn)定以前不許轉(zhuǎn)院。因首診醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要轉(zhuǎn)院而病情又允許轉(zhuǎn)院的患者，必須由首診醫(yī)院同有關(guān)方面聯(lián)系獲允，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等，都要做好交待和妥善安排。六、各醫(yī)院急診科（室）的設(shè)施和一切制度、規(guī)定，都要有利于分秒必爭(zhēng)地爭(zhēng)取搶救時(shí)機(jī)。對(duì)需要緊急搶救的病人，不能因?yàn)閺?qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。有緊急手術(shù)搶救指征的急診搶救病人，應(yīng)立即直送手術(shù)室。

審閱病歷材料，張朝生已有急診手術(shù)指征且已做好術(shù)前準(zhǔn)備，因張朝生病情的變化難以預(yù)料，因此醫(yī)方應(yīng)積極采取手術(shù)措施而不能因無手術(shù)室致手術(shù)拖延，如醫(yī)院設(shè)備條件不允許手術(shù)，醫(yī)方應(yīng)與家屬溝通詢問家屬是否轉(zhuǎn)院手術(shù)，同時(shí)需告知轉(zhuǎn)院有加重病情等風(fēng)險(xiǎn)，在醫(yī)方病歷材料中未見相關(guān)記載，因此視為醫(yī)方未盡相關(guān)告知義務(wù)。

（三）關(guān)于張朝生死亡原因的分析：

鑒于被鑒定人張朝生的尸體未進(jìn)行解剖檢驗(yàn)和病理組織學(xué)檢驗(yàn)，故其確切的死亡原因難以判定，只能根據(jù)現(xiàn)有病歷材料分析。審閱病歷材料，根據(jù)患者臨床癥狀體征及輔助檢查情況，被鑒定人張朝生主動(dòng)脈夾層（I型）診斷成立，心肺復(fù)蘇期間床旁超聲心動(dòng)心包腔末見明顯液性暗區(qū)，可排除升主動(dòng)脈段破裂造成心包填塞致死的可能。根據(jù)急診病歷記錄，患者17時(shí)00分鐘血壓右側(cè)102／44mmHg，左側(cè)143／42mmHg，HR94次／分。17時(shí)18分鐘心率45次／分，血壓84／52mmHg，呼吸停止。經(jīng)審查用藥劑量及用藥種類，鎮(zhèn)靜藥物造成的呼吸循環(huán)抑制死亡的可能性小?；颊呱w征變化急驟，其死因傾向于主動(dòng)脈夾層破裂導(dǎo)致的死亡。

（四）關(guān)于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院在對(duì)被鑒定人張朝生診療過程中存在的醫(yī)療過錯(cuò)行為與其損害后果之間的因果關(guān)系、參與度的分析：

1．醫(yī)方在對(duì)被鑒定人張朝生診療過程中存在以下醫(yī)療過錯(cuò)行為：（1）醫(yī)方未盡充分的告知義務(wù)。（2）病歷書寫不規(guī)范，病程記錄和護(hù)理記錄對(duì)鎮(zhèn)靜病人呼吸情況描述不全，合貝爽泵入速度調(diào)整的處理措施記錄不完善。（3）未遵循診療規(guī)范監(jiān)測(cè)雙下肢血壓，監(jiān)測(cè)措施存在不完善。（4）違反診療規(guī)范，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇滯后，存在延誤治療的醫(yī)療過錯(cuò)行為。

2．鑒于被鑒定人張朝生為主動(dòng)脈夾層A型，具有極高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，病情變化急驟，鑒于醫(yī)方醫(yī)療條件所限。但由于醫(yī)方手術(shù)時(shí)機(jī)選擇滯后，未按照診療規(guī)范及時(shí)進(jìn)行手術(shù)，以致主動(dòng)脈夾層破裂導(dǎo)致患者死亡。綜合分析認(rèn)為：醫(yī)方上述醫(yī)療過錯(cuò)行為中的第（1）項(xiàng)、第（2）項(xiàng)與被鑒定人張朝生的死亡后果之間不存在因果關(guān)系；醫(yī)方上述醫(yī)療過錯(cuò)行為中的第（3）項(xiàng)、第（4）項(xiàng)與被鑒定人張朝生的死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系，醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)次要責(zé)任。”

上述鑒定結(jié)果作出后，雙方均提出異議，針對(duì)雙方所提異議，鑒定人做如下回復(fù)：

“一、就患方《申請(qǐng)書》涉及問題答復(fù)如下：1．醫(yī)方使用鎮(zhèn)靜藥物的劑量明顯超過藥品說明書的規(guī)定劑量，醫(yī)方對(duì)張朝生使用三種鎮(zhèn)靜藥物，必定產(chǎn)生協(xié)同作用，患方認(rèn)為醫(yī)方存在過量使用鎮(zhèn)靜藥物的醫(yī)療過錯(cuò)行為。醫(yī)方急診病歷記錄中咪達(dá)唑侖注射液（力月西）靜脈泵入的用量為4mg／h，后為患者上肢調(diào)整至5mg／h。根據(jù)咪達(dá)唑侖注射液說明書中用法與用量“ICU病人鎮(zhèn)靜，先靜注2-3mg，繼之以0.05mg／（kg＊h）靜脈滴注維持”，醫(yī)方用藥劑量超出了說明書的使用劑量，而臨床診療指南是醫(yī)師診療行為所遵循的依據(jù)，《鑒定意見書》第11頁，已經(jīng)引用中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《重癥加強(qiáng)治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南》，該指南中指出咪唑安定負(fù)荷劑量0.03-0.30mg／kg，維持劑量0.04—0.20mg／（kg＊h），安定負(fù)荷劑量0.02-0.1mg／kg。醫(yī)方對(duì)患者使用咪達(dá)唑侖在劑量符合指南建議用量。醫(yī)方超說明書用藥有相關(guān)診療指南等文獻(xiàn)支持，且該藥物的使用具有合理性，故不宜認(rèn)定醫(yī)方超說明書用藥屬于醫(yī)療過錯(cuò)。

鹽酸嗎啡是阿片受體激動(dòng)劑，說明書中所規(guī)定的極量為一次20mg，一日60mg，成人鎮(zhèn)痛靜脈注射5-10mg。醫(yī)方使用2mg靜脈注射未超過說明書用藥劑量，且考慮到與苯二氮卓類藥物合用的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)給予了適當(dāng)減量。

2011年11月20日23時(shí)許患者煩躁，醫(yī)方給予地西泮（安定）兩次5mg靜脈注射鎮(zhèn)靜。符合地西泮注射液說明書中的成人常用量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)未達(dá)到該藥物極量。

綜上所述，醫(yī)方對(duì)被鑒定人張朝生的鎮(zhèn)靜藥物使用符合診療規(guī)范，對(duì)苯二氮卓類藥物與阿片受體藥物的相互作用盡到了注意義務(wù)，不存在醫(yī)療過錯(cuò)行為。

2．患方認(rèn)為2011年11月20日20：20醫(yī)方護(hù)理人員調(diào)整合貝爽用藥劑量，無相關(guān)醫(yī)囑記錄，不僅僅是病歷書寫不規(guī)范，應(yīng)認(rèn)定為未遵醫(yī)囑用藥。

合貝爽（地爾硫卓）是一種鈣離子通道阻滯劑，選擇性阻止電壓門控性鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度的藥物。治療高血壓急癥靜脈泵入過程中，血壓降至目標(biāo)值后，需要調(diào)整泵入速度維持。根據(jù)被鑒定人張朝生血壓控制情況，2011年11月20日20：20需要調(diào)整合貝爽泵入速度。此時(shí)調(diào)整合貝爽泵入速度不存在過錯(cuò)。故不宜認(rèn)定醫(yī)方存在擅自調(diào)整用藥劑量的醫(yī)療過錯(cuò)行為。而病歷資料中未對(duì)調(diào)整用藥的醫(yī)囑進(jìn)行記錄屬于病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)療過錯(cuò)行為。

二、就醫(yī)方《關(guān)于中正司法鑒定所鑒定意見書的意見》涉及的相關(guān)問題答復(fù)如下：

1．鑒定機(jī)構(gòu)未將緊急手術(shù)與急診手術(shù)的概念進(jìn)行合理區(qū)分，為參照《醫(yī)療核心制度》中術(shù)前討論制度，導(dǎo)致其得出我院在張朝生的診療過程中存在“違反診療規(guī)范，手術(shù)時(shí)機(jī)滯后，延誤治療’，的錯(cuò)誤結(jié)論。

我所在本案鑒定過程中并未混淆急診手術(shù)與緊急手術(shù)的概念。《鑒定意見書》第13頁，倒數(shù)第二段，認(rèn)為被鑒定人張朝生已經(jīng)具備急診手術(shù)指征。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，I型主動(dòng)脈夾層患者，72小時(shí)內(nèi)死亡率為70％，若行保守治療，1周內(nèi)約死亡率為90％。相比之下，經(jīng)手術(shù)治療的患者死亡率為5％～10％，成活率為85％～95％。在西方發(fā)達(dá)國家，急性主動(dòng)脈夾層的目前院內(nèi)死亡率仍高達(dá)26％，早期48小時(shí)內(nèi)平均每小時(shí)增加1—2％，死亡率高的原因主要是確診時(shí)間和手術(shù)時(shí)間的延誤，從患者進(jìn)入急診科到確診的平均時(shí)間是4.3小時(shí)，而從確診到外科手術(shù)時(shí)間平均為4小時(shí)。診斷的延誤和手術(shù)時(shí)間的延誤是導(dǎo)致死亡率高的主要原因，因此，盡快明確診斷并盡早開展積極的外科手術(shù)或腔內(nèi)隔絕治療對(duì)降低主動(dòng)脈夾層的早期死亡率至關(guān)重要。

醫(yī)方擬實(shí)施的升主動(dòng)脈及全弓替換加支架“象鼻”手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，難度大。按照術(shù)前討論制度，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行術(shù)前討論并書寫討論記錄。作為三級(jí)甲等心血管病?？漆t(yī)院，醫(yī)方建立了急癥主動(dòng)脈夾層手術(shù)綠色通道。應(yīng)當(dāng)視為醫(yī)方具備急診手術(shù)管理措施，重大手術(shù)報(bào)告審批管理制度及急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。

根據(jù)其病情應(yīng)當(dāng)在確診之后行急診手術(shù)。根據(jù)醫(yī)方病歷資料，《重癥患者病情知情書》已經(jīng)于2011年11月20日16：30超聲心動(dòng)圖即提示主動(dòng)脈夾層（I型），19：10詢問病史查體閱CT，診斷為主動(dòng)脈夾層I型，開始完善術(shù)前檢查擬于21日手術(shù)。重要的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本于2011年11月21日中午前已經(jīng)回報(bào)，且病程記錄中患者于12：30開始等待手術(shù)。15：30聯(lián)系手術(shù)時(shí)間，等待手術(shù)，直至l7：18患者出現(xiàn)心率血壓下降、呼吸停止，仍未進(jìn)入手術(shù)室。依據(jù)相關(guān)病歷，了解醫(yī)方對(duì)被鑒定人張朝生的診療經(jīng)過，分析認(rèn)為醫(yī)方手術(shù)手術(shù)時(shí)機(jī)滯后，延誤治療。

2．鑒定意見中關(guān)于“未遵循診療規(guī)范監(jiān)測(cè)雙下肢血壓，監(jiān)測(cè)措施存在不足”的醫(yī)療過錯(cuò)行為，不宜認(rèn)定與患者死亡之間存在因果關(guān)系。醫(yī)生已經(jīng)通過觸診患者雙下肢動(dòng)脈搏動(dòng)判斷其不存在血運(yùn)障礙，此時(shí)是否對(duì)患者進(jìn)行雙下肢血壓監(jiān)測(cè)不會(huì)影響患者的病情變化。

造成主動(dòng)脈夾層患者早期死亡的原因包括夾層破裂和重要器官動(dòng)脈的阻塞。主動(dòng)脈夾層假腔遠(yuǎn)側(cè)缺乏流出道時(shí)，撕裂的內(nèi)膜會(huì)不斷壓迫真腔，可造成不同程度的真腔受壓，并可壓迫阻斷主動(dòng)脈分支血流，引致缺血。所以需要測(cè)四肢血壓。

四肢血壓測(cè)定不僅對(duì)主動(dòng)脈夾層具有重要的診斷提示價(jià)值，同時(shí)更能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)患者的血壓，是鑒別主動(dòng)脈夾層假性低血壓的重要舉措。由于主動(dòng)脈夾層可以波及主動(dòng)脈及其不同部位的分支，且其程度不一，因此四肢血壓可以有較大的差異。測(cè)定單臂的血壓，如果該側(cè)動(dòng)脈剛好受累，血壓不能反映真正的血壓水平，可導(dǎo)致高血壓的漏診和延誤治療。病變累及無名動(dòng)脈和鎖骨下動(dòng)脈時(shí)，這一疏忽可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。由于控制中心動(dòng)脈壓是主動(dòng)脈夾層治療的重要目標(biāo)，低血壓的假象勢(shì)必影響到醫(yī)生血壓控制的決策。

綜上所述，醫(yī)方未監(jiān)測(cè)患者雙下肢血壓，違反診療規(guī)范，屬于醫(yī)療過錯(cuò)。該過錯(cuò)與患者的死亡后果之間存在因果關(guān)系。”

原告對(duì)鑒定人上述鑒定意見認(rèn)為：患者病情兇險(xiǎn)，阜外醫(yī)院應(yīng)及時(shí)進(jìn)行治療，堅(jiān)持認(rèn)為阜外醫(yī)院在用藥方面違反診療規(guī)范，應(yīng)承擔(dān)更重的責(zé)任。

阜外醫(yī)院對(duì)鑒定人上述鑒定意見認(rèn)為：手術(shù)時(shí)機(jī)分為擇期、限期及緊急手術(shù)。鑒定人認(rèn)為患者當(dāng)時(shí)情況應(yīng)當(dāng)進(jìn)行急診手術(shù)，認(rèn)為患者自確診到手術(shù)10小時(shí)，以此認(rèn)定醫(yī)療過錯(cuò)，混淆了急診手術(shù)和緊急手術(shù)。目前沒有規(guī)定急診手術(shù)需多長時(shí)間進(jìn)行，患者急診時(shí)并不是需馬上進(jìn)行手術(shù)的情形，不能依據(jù)后果的發(fā)生判斷是否屬于急診手術(shù)?；颊咦酝獾氐礁吠忉t(yī)院就診期間，隨時(shí)都可能發(fā)生夾層破裂，而依據(jù)后果認(rèn)定阜外醫(yī)院的診療存在不及時(shí)，不能認(rèn)可。病歷中已記載醫(yī)生“捫摸雙足動(dòng)脈搏動(dòng)”，證明醫(yī)生對(duì)患者雙下肢進(jìn)行了監(jiān)測(cè)。

本案鑒定費(fèi)8650元由原告墊付。

原告主張醫(yī)療費(fèi)為患者在阜外醫(yī)院門診發(fā)生費(fèi)用，出示門診收費(fèi)專用收據(jù)及急診病人費(fèi)用明細(xì)清單，金額共計(jì)8505.93元。

上述事實(shí)，有當(dāng)事人陳述，病歷材料，鑒定報(bào)告及書面回復(fù)，戶口本，親屬關(guān)系公證書，醫(yī)療費(fèi)收據(jù)及明細(xì)清單，鑒定費(fèi)票據(jù)等證據(jù)材料在案佐證。

本院認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)、告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。法院委托進(jìn)行的司法鑒定，當(dāng)事人對(duì)于鑒定意見沒有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力。根據(jù)鑒定意見：阜外醫(yī)院在急診過程中，診斷患者所患疾病為主動(dòng)脈夾層，應(yīng)當(dāng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)治療。阜外醫(yī)院對(duì)患者病情確診后定于次日行手術(shù)治療，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇滯后，存在延誤手術(shù)的醫(yī)療過錯(cuò)行為。阜外醫(yī)院在對(duì)患者護(hù)理過程中，僅檢測(cè)了雙上臂血壓，捫摸雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)發(fā)現(xiàn)左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)弱于右側(cè)，但未測(cè)量雙下肢動(dòng)脈血壓等，不符合診療規(guī)范要求，監(jiān)測(cè)措施存在不足。關(guān)于鎮(zhèn)靜藥物的使用問題，阜外醫(yī)院用藥具有合理性，即便超說明書用藥但有相關(guān)診療指南等文獻(xiàn)為依據(jù)，不屬于醫(yī)療過錯(cuò)。關(guān)于合貝爽用藥劑量的問題，阜外醫(yī)院調(diào)整該藥泵入速度不存在過錯(cuò)，僅病歷資料中未對(duì)調(diào)整用藥的醫(yī)囑進(jìn)行記錄，屬于病歷書寫不規(guī)范的醫(yī)療過錯(cuò)行為。另外，阜外醫(yī)院應(yīng)積極采取手術(shù)措施而不能因無手術(shù)室致手術(shù)拖延，如醫(yī)院設(shè)備條件不允許手術(shù)，應(yīng)與家屬溝通詢問家屬是否轉(zhuǎn)院手術(shù)，同時(shí)需告知轉(zhuǎn)院有加重病情等風(fēng)險(xiǎn)，而阜外醫(yī)院的病歷材料中未見相關(guān)記載，因此視為該院未盡相關(guān)告知義務(wù)。針對(duì)上述鑒定意見，本院認(rèn)為：阜外醫(yī)院作為我國知名的心腦血管病專科醫(yī)院，相關(guān)疾病的接診量非常之大，苛求該院對(duì)每一名急癥患者均在最佳時(shí)間進(jìn)行治療并不客觀。況且患者至阜外醫(yī)院就診時(shí)，距其發(fā)病已近36個(gè)小時(shí)，且已在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，均未得到有效治療，至阜外醫(yī)院就診時(shí)病情已十分危重。在此情況下，阜外醫(yī)院安排患者急診留觀，并及時(shí)進(jìn)行了術(shù)前各項(xiàng)檢查、準(zhǔn)備，擬定了手術(shù)計(jì)劃，并安排在急診次日進(jìn)行手術(shù)，應(yīng)認(rèn)定其醫(yī)療行為符合注意義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)。因此對(duì)于鑒定人認(rèn)為的阜外醫(yī)院未及時(shí)安排患者手術(shù)存在醫(yī)療過錯(cuò)，缺乏客觀依據(jù)，本院不予采信。關(guān)于轉(zhuǎn)診問題，在患者住所地及所在省的多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)均無法救治的情況下，其才至異地就診，證實(shí)其對(duì)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇已經(jīng)十分明確，轉(zhuǎn)診與其慕名就診的初衷明顯不符。更為重要的是，當(dāng)時(shí)患者病情已非常危重，轉(zhuǎn)診造成的時(shí)間延誤對(duì)其治療十分不利。在此情況下，阜外醫(yī)院即便未告知患方轉(zhuǎn)診，并不存在過錯(cuò)，亦與患者死亡不存在因果關(guān)系。鑒定人認(rèn)定的其他醫(yī)療過錯(cuò)，阜外醫(yī)院所提異議并不足以推翻鑒定意見。原告所提異議，鑒定人充分予以書面回復(fù)，其所提異議亦不足以推翻鑒定意見。據(jù)此，本院認(rèn)定部分鑒定意見的證明力，對(duì)上述經(jīng)本院認(rèn)定缺乏依據(jù)的鑒定意見，不予采信。根據(jù)以上分析，本院認(rèn)定患者死亡最主要原因還是在于病情兇險(xiǎn)且未能及時(shí)至阜外醫(yī)院救治，阜外醫(yī)院存在的醫(yī)療過錯(cuò)，僅在造成患者死亡的各因素中占有輕微程度，本院據(jù)此認(rèn)定阜外醫(yī)院對(duì)患者的死亡承擔(dān)20%的侵權(quán)責(zé)任。

患者在阜外醫(yī)院就診期間的醫(yī)療費(fèi)，應(yīng)屬與醫(yī)療損害責(zé)任相關(guān)的損失。原告提供的證據(jù)可證實(shí)上述損失，本院確認(rèn)其合理性。死亡賠償金、喪葬費(fèi)均屬法定賠償項(xiàng)目，原告主張的計(jì)算方法、標(biāo)準(zhǔn)，符合有關(guān)司法解釋的規(guī)定，本院確認(rèn)其合理性。上述賠償款，由阜外醫(yī)院按照20%的比例向原告予以賠償。因患者死亡給原告造成了嚴(yán)重的精神痛苦，為此阜外醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償原告一定的精神損害撫慰金，具體金額本院根據(jù)損害程度、侵權(quán)責(zé)任程度等因素酌定為2萬元。本案進(jìn)行的司法鑒定認(rèn)定阜外醫(yī)院存在過錯(cuò)，而進(jìn)行鑒定系當(dāng)事人完成舉證責(zé)任的手段，鑒定費(fèi)收取數(shù)額與過錯(cuò)程度無關(guān)，故本院判決鑒定費(fèi)由阜外醫(yī)院負(fù)擔(dān)。

綜上所述，依照《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第十六條、第十八條、第二十二條、第五十四條，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十七條、第十八條、第二十七條、第二十九條，《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》第八條、第十條，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十一條之規(guī)定，判決如下：

一、本判決生效之日起十日內(nèi)，被告中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院賠償原告徐某某、張某甲、張某乙、張某丙醫(yī)療費(fèi)一千七百零一元一角九分、死亡賠償金八萬零九百零四元、喪葬費(fèi)七千七百五十五元六角、精神損害撫慰金二萬元。以上共計(jì)十一萬零三百六十元七角九分。

二、駁回原告徐某某、張某甲、張某乙、張某丙的其他訴訟請(qǐng)求。

如果被告中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費(fèi)七千七百五十七元，由原告徐某某、張某甲、張某乙、張某丙負(fù)擔(dān)五千七百六十八元（于本判決生效之日起十日內(nèi)交納），由被告中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院負(fù)擔(dān)一千九百八十九元（于本判決生效之日起十日內(nèi)交納）。鑒定費(fèi)八千六百五十元，由被告中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院負(fù)擔(dān)（于本判決生效之日起十日內(nèi)交納）。

如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，交納上訴案件受理費(fèi)，上訴于北京市第二中級(jí)人民法院。如在上訴期滿七日內(nèi)仍未交納上訴案件受理費(fèi)的，按照撤回上訴處理。

審　判　長　趙長新

人民陪審員　苗　梅

人民陪審員　李海黎

二〇一五年十二月二十九日

書　記　員　王　鋒

醫(yī)療損害