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羅某某訴樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心行政不作為一案行政判決書

發(fā)表于:2016-08-25閱讀量:(1927)

江西省撫州市臨川區(qū)人民法院

行政判決書

(2015)臨行初字第17號(hào)

原告:羅某某,男,漢族,19**年**月**日出生,樂(lè)安縣人。

委托代理人:曾華輝,律師,江西友創(chuàng)律師事務(wù)所。

被告:樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心。

法定代表人:黃某某,該中心主任。

委托代理人:付海平,律師,江西三松律師事務(wù)所。

委托代理人:李蘇華,律師,江西三松律師事務(wù)所。

原告羅某某因要求被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心履行審核報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)的法定職責(zé),于2015年1月4日向本院提起行政訴訟。本院于2015年1月4日立案受理后,于2015年1月6日向被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心送達(dá)了起訴狀副本及應(yīng)訴通知書。本院依法組成合議庭,于2015年3月12日公開開庭進(jìn)行了審理。原告羅某某的委托代理人曾華輝、被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心的法定代表人黃某某、委托代理人付海平、李蘇華到庭參加訴訟,本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告羅某某于2014年11月10日向被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心申請(qǐng),要求被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心對(duì)原告因意外事故而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)予以報(bào)銷。被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心書面告知原告向保險(xiǎn)部門理賠,對(duì)原告申請(qǐng)不予受理。

原告羅某某訴稱,原告羅某某在2014年2月22日,在谷崗鄉(xiāng)下的道路上,由于道路不平坑坑洼洼,原告從摩托車上摔下,導(dǎo)致腿部多處骨折,花去醫(yī)藥費(fèi)四萬(wàn)多。原告于2014年3月24日治療完畢出院,并及時(shí)向相關(guān)部門進(jìn)行理賠。原告所在的谷崗鄉(xiāng)某某合作醫(yī)療管理所都同意原告報(bào)銷該筆醫(yī)療費(fèi),給原告辦理了相關(guān)的手續(xù)。但到了樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心辦理理賠時(shí),該中心以意外傷害已經(jīng)交給中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份公司樂(lè)安縣支公司全權(quán)處理為由,不予受理。而中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份公司樂(lè)安縣支公司以原告的摩托車執(zhí)照過(guò)期且提供不了行駛證為由,也不予理賠?!?014年撫州市某某合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法(試行)》第三條第二款之規(guī)定,原告(羅某某)屬于”無(wú)他方責(zé)任情況下發(fā)生摔傷”的意外傷害,符合意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)的理償范圍。被告的行為違反了國(guó)家關(guān)于某某醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策和規(guī)定,是違法的。故訴至法院,要求判令被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心依法理賠原告的醫(yī)療費(fèi)。

原告起訴時(shí)提供如下證據(jù):1、樂(lè)安縣(2014)新農(nóng)合證,羅某某繳納費(fèi)用70元,并且加蓋了被告的印章。證明原告參加了新農(nóng)合的保險(xiǎn),符合參保的對(duì)象,并且受理人是被告。2、樂(lè)安縣中醫(yī)醫(yī)院、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院的疾病診斷說(shuō)明書、出院記錄、及其住院收費(fèi)票據(jù)及費(fèi)用明細(xì)賬。證實(shí)原告受傷并治療的事實(shí)。3.新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)申請(qǐng)及調(diào)查表、兩份樂(lè)安縣新農(nóng)合參合人員外傷住院治療報(bào)銷審批表證實(shí)谷崗鄉(xiāng)某某合作醫(yī)療管理所同意原告理賠,但被告卻不予審核。

被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心辯稱,1.被告不具備行政訴訟主體資格,被告系事業(yè)單位法人,不是行政機(jī)關(guān),不具有行政管理職能,同時(shí)法律也沒(méi)有授權(quán)被告行使行政管理職能。2、原告申請(qǐng)理賠事項(xiàng)屬于保險(xiǎn)法律關(guān)系,與被告無(wú)關(guān)。依據(jù)《撫州市2014年度某某合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》、《2014年撫州市某某合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法(試行)》規(guī)定,撫州市衛(wèi)生局已經(jīng)將意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償轉(zhuǎn)給了保險(xiǎn)公司賠付。3.原告的醫(yī)療費(fèi)用不屬于意外傷害理賠范圍。撫州市某某合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室在2014年9月15日印發(fā)《關(guān)于意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法的補(bǔ)充說(shuō)明》第一條第2款中規(guī)定的”使用機(jī)動(dòng)車發(fā)生單方事故,造成駕駛員本人受傷的住院醫(yī)療費(fèi)用,須提供有效的行駛證和駕駛證原件及復(fù)印件,并經(jīng)保險(xiǎn)公司新農(nóng)合工作人員核實(shí)后納入新農(nóng)合意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍。”原告無(wú)法提供有效的行駛證和駕駛證。故不屬于意外傷害的理賠范圍。綜上,請(qǐng)求駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心提供如下證據(jù):第一組:樂(lè)編發(fā)(2007)19號(hào)文、事業(yè)單位法人證書、組織機(jī)構(gòu)代碼證、法定代表人身份證明。證明被告屬于事業(yè)單位,無(wú)理賠醫(yī)療費(fèi)的職責(zé)。第二組:2013年12月24日撫州市人民政府辦公室下發(fā)的《撫州市2014年度某某合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》、2014年5月12日撫州市某某合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下發(fā)的《2014年撫州市某某合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法(試行)》、2014年3月10日撫州市人民政府辦公室下發(fā)《撫州市某某合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)實(shí)施方案》、2014年5月6日中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司撫州分公司收到的撫州市新農(nóng)合大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)的《中標(biāo)通知書》、2014年5月28日撫州市衛(wèi)生局與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司江西省分公司簽訂的《新農(nóng)合大病保險(xiǎn)和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議》、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司江西省分公司在2014年1月1日簽發(fā)的《保險(xiǎn)合同》。上述證據(jù)證明原告申請(qǐng)事項(xiàng)已轉(zhuǎn)為商業(yè)保險(xiǎn),屬保險(xiǎn)法律關(guān)系,而非行政法律關(guān)系,投保人為撫州市衛(wèi)生局(樂(lè)安),某某合作醫(yī)療的參合人為被保險(xiǎn)人,保險(xiǎn)人為中國(guó)人壽江西省分公司。3第三組:《江西省新農(nóng)合統(tǒng)籌基金不予支付和支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目與醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍》、《關(guān)于意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法的補(bǔ)充說(shuō)明》,證明原告的醫(yī)療費(fèi)用不屬于新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。

原告對(duì)上述證據(jù)的質(zhì)證意見:對(duì)第一組證據(jù)質(zhì)證意見:被告雖是事業(yè)單位,但有明確規(guī)定的職責(zé)是在縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下執(zhí)行各項(xiàng)制度,管理新農(nóng)合基金及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等業(yè)務(wù),有明確規(guī)定被告要負(fù)責(zé)報(bào)銷,被告執(zhí)行的是政府國(guó)家行為,符合行政訴訟法的主體資格。第二組證據(jù)的質(zhì)證意見:首先,原告的保險(xiǎn)第一受理人是樂(lè)安縣新農(nóng)合,原告交納的保費(fèi)也是交給新農(nóng)合。被告向人壽保險(xiǎn)進(jìn)行了再保險(xiǎn),是被告與人壽之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系,與原告沒(méi)有直接的關(guān)系。其次,保險(xiǎn)單簽訂的時(shí)間在原告發(fā)生事故的之后,保險(xiǎn)合同是可設(shè)性合同,對(duì)已經(jīng)發(fā)生的不屬于保險(xiǎn)范圍,保險(xiǎn)合同不能約束原告。對(duì)第三組證據(jù)的質(zhì)證意見,撫州市(2014)第7號(hào)文件和撫州市人民政府(撫府辦21號(hào)文件)都有明確規(guī)定,原告是自行駕駛受傷,屬無(wú)他方造成的傷害,屬于意外事故理賠范圍之中?!蛾P(guān)于意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法的補(bǔ)充說(shuō)明》是2014年9月15日的發(fā)布文件,是原告受傷之后,對(duì)之前發(fā)生的行為沒(méi)有溯及力。

經(jīng)庭審雙方質(zhì)證意見,本院對(duì)原告、被告提供的證據(jù)認(rèn)證如下:對(duì)原、被告提供證據(jù)的符合法律規(guī)定,對(duì)其真實(shí)性全部予以認(rèn)定。合法性及關(guān)聯(lián)性在本院認(rèn)為中闡述。

本院根據(jù)以上有效證據(jù)及當(dāng)事人質(zhì)證意見認(rèn)定如下事實(shí):2014年2月22日,原告羅某某騎摩托車在樂(lè)安縣谷xx村的道路上發(fā)生摔傷,導(dǎo)致腿部多處骨折。原告當(dāng)即被送到樂(lè)安縣中醫(yī)院治療,由于樂(lè)安縣中醫(yī)院醫(yī)療條件有限,原告隨即被送往南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院治療。2014年2月27日轉(zhuǎn)入樂(lè)安縣中醫(yī)院第住院治療。2014年3月25日出院。兩次住院的醫(yī)藥費(fèi)均由原告自行墊付。2014年6月3日,原告羅某某填寫兩份新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)申請(qǐng)及調(diào)查表,鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)醫(yī)所均同意原告的報(bào)銷申請(qǐng),在表中調(diào)查人意見中:由于摩托執(zhí)照過(guò)期及行駛證無(wú)法提供。并加蓋中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司樂(lè)安縣支公司業(yè)務(wù)處理專用章。

原告羅某某向被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心繳納70元,參加了2014年度樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療互助體系。被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心向原告下發(fā)了新農(nóng)合證,新農(nóng)合證上蓋有被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心的公章。

2013年12月24日,撫州市人民政府制定《撫州市2014年度某某合作醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)償方案》,其中決定將意外傷害統(tǒng)一交由保險(xiǎn)公司經(jīng)辦補(bǔ)償。2014年5月28日撫州市衛(wèi)生局與中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司江西省分公司簽訂的《新農(nóng)合大病保險(xiǎn)和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議》,協(xié)議第二條約定,投保人是撫州市衛(wèi)生局,保險(xiǎn)人是中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司江西省分公司,被保險(xiǎn)人為2014年撫州市參加某某合作醫(yī)療的全部參合人。保險(xiǎn)期限為2014年1月1日至12月31日。保險(xiǎn)責(zé)任:大病保險(xiǎn)和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍等按照《2014年撫州市某某合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法(試行)》規(guī)定執(zhí)行。

另查明,被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心是樂(lè)安縣衛(wèi)生局管理的副科級(jí)事業(yè)單位,屬于事業(yè)單位法人,其中職能之一管理新農(nóng)村合作醫(yī)療基金,負(fù)責(zé)參加合作醫(yī)療農(nóng)民住院治療費(fèi)用的報(bào)銷抽查和大額醫(yī)療費(fèi)用的審核。

本院認(rèn)為,《江西省某某合作醫(yī)療管理辦法(暫行)》是為貫徹落實(shí)《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》的精神,根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門《關(guān)于建立某某合作醫(yī)療制度意見的通知》而制定的地方規(guī)范性文件,其第一條規(guī)定,某某合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持,農(nóng)民自愿參加,個(gè)人、集體和政府多方籌資,以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。第六條規(guī)定,省和設(shè)區(qū)市衛(wèi)生行政部門內(nèi)部應(yīng)設(shè)立專門的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu),原則上不增加編制。其主要職責(zé)是在同級(jí)政府領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下,負(fù)責(zé)農(nóng)村合作醫(yī)療的組織實(shí)施和日常管理的工作。由此可見,被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心受樂(lè)安縣人民政府領(lǐng)導(dǎo)并被授權(quán)全縣的農(nóng)村合作醫(yī)療的組織實(shí)施和日常管理的工作,屬于由法律、法規(guī)或者規(guī)章授權(quán)的組織。原告參加某某合作醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn),申請(qǐng)補(bǔ)償因意外傷害住院治療花去的醫(yī)療費(fèi),遭被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心拒絕而提起的行政訴訟,被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心符合行政訴訟法若干問(wèn)題的解釋中”由法律、法規(guī)或者規(guī)章授權(quán)的組織所作的具體行政行為,該組織是被告”的規(guī)定,樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心應(yīng)該是本案的適格被告。原告辯稱”原告是事業(yè)單位法人,是沒(méi)有法律授權(quán)的組織”與事實(shí)不符,不符合法律規(guī)定,不予采納。

對(duì)于原告是否應(yīng)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)償問(wèn)題。撫州市某某合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下發(fā)的撫合醫(yī)辦字(2014)7號(hào)《2014年撫州市某某合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法(試行)》第二條規(guī)定,新農(nóng)合大病保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)補(bǔ)償統(tǒng)一交由經(jīng)政府公開招標(biāo)確定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦。雖然撫州市衛(wèi)生局已經(jīng)就全市的意外傷害的醫(yī)療保險(xiǎn)保障向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投保,這只是行政部門內(nèi)部對(duì)意外傷害的醫(yī)療保障管理方式的改變。首先,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不是行政機(jī)關(guān)。其次,商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也不能因商業(yè)保險(xiǎn)合同而取得行政機(jī)關(guān)的行政職能,其僅為承辦機(jī)構(gòu),?并不是被告將原有審核醫(yī)療費(fèi)的行政職能轉(zhuǎn)給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。這也可從被告制作的新農(nóng)合意外傷害保險(xiǎn)申請(qǐng)及調(diào)查表中商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)僅作為調(diào)查人出具意見得到進(jìn)一步反映,故樂(lè)安縣的新農(nóng)合參保人因意外傷害提出補(bǔ)償申請(qǐng)應(yīng)由被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心受理。對(duì)被告辯稱原告應(yīng)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付的辯稱不予采納。

2014年5月12日撫州市某某合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室下發(fā)的《2014年撫州市某某合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)和意外傷害住院醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償辦法(試行)》第三條第二款之規(guī)定,本辦法所稱的意外傷害是指無(wú)他方責(zé)任情況下參合對(duì)象在日常生活和生產(chǎn)中因突發(fā)因素對(duì)人體造成的損傷,包括但不僅限于非他方原因發(fā)生的摔傷、扭傷、創(chuàng)傷等。原告作為樂(lè)安縣新農(nóng)合的參保人員,繳納了2014年度的新農(nóng)合參保費(fèi)用,享受新農(nóng)合的醫(yī)療保障。原告訴稱駕駛摩托車不慎摔傷,被告應(yīng)當(dāng)受理原告申請(qǐng),并依據(jù)某某合作醫(yī)療管理的相關(guān)規(guī)定對(duì)原告損壞情形是否屬于新農(nóng)合醫(yī)療補(bǔ)償對(duì)象進(jìn)行調(diào)查審核,依法做出書面審核意見。被告主張?jiān)娴纳暾?qǐng)屬于保險(xiǎn)公司受理范疇,與自身職責(zé)無(wú)關(guān),違反法律規(guī)定,屬于行政不作為。依照《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第五十四條第一款第(三)項(xiàng)之規(guī)定,判決如下:

被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心于本判決生效后十五日內(nèi)受理原告羅某某因意外傷害要求補(bǔ)償?shù)纳暾?qǐng)。

案件受理費(fèi)50元,由被告樂(lè)安縣某某合作醫(yī)療管理中心承擔(dān)。

如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對(duì)方當(dāng)事人人數(shù)提出副本,上訴于江西省撫州市中級(jí)人民法院,并按規(guī)定向撫州市中級(jí)人民法院預(yù)交上訴案件訴訟費(fèi)(戶名:撫州市中級(jí)人民法院,開戶行:中國(guó)農(nóng)業(yè)銀行撫州市分行金濼分理處,賬號(hào):35xxx29,款項(xiàng):上訴費(fèi)),自上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納的按自動(dòng)撤回上訴處理。

審 判 長(zhǎng)  李麗雯

人民審判員  周曉秀

人民陪審員  雙淑琴

二〇一五年三月二十六日

書 記 員  黎蕾菲

醫(yī)療管理中心行政不作為  

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