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甘肅省白銀市白銀區(qū)人民法院

民事判決書

（2014）白民三初字第156號

原告常某某，女，漢族，生于19**年**月**日，農民，住景泰縣。

委托代理人彭聚釗，系甘肅開誠律師事務所律師。

被告某某人壽保險股份有限公司白銀中心支公司，住所地位于白銀市白銀區(qū)。

負責人馬某某，系該公司總經理。

委托代理人冉某，系某某人壽保險股份有限公司甘肅分公司員工。

委托代理人金某，系某某人壽保險股份有限公司白銀中心支公司員工。

原告常某某訴被告某某人壽保險股份有限公司白銀中心支公司（以下簡稱某某白銀支公司）人身保險合同糾紛一案，本院于2014年4月24日立案受理，依法由審判員張乾香適用簡易程序，于同年5月19日在本院第五調解室公開開庭進行了審理。原告常某某及委托代理人彭聚釗、被告委托代理人冉某、金某均到庭參加了訴訟。本案現已審理終結。

原告常某某訴稱，2009年6月1日，原告經被告單位業(yè)務人員推薦從被告處購買了人身保險，簽訂了人身保險合同，在主險的基礎上附加安享重疾保險，其中保險費140元／年，原告均依約交納保險費。2013年7月24日，原告因左胸部疼痛住入白銀市第二人民醫(yī)院治療，2013年7月24日，原告因病情發(fā)生變化轉入蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院治療，經蘭州總醫(yī)院診斷，原告患有先天性心臟病、房間隔缺損、肺動脈高壓。隨后經診斷治療對原告進行了房間隔缺損修補的手術，原告治愈出院后，去被告處申請理賠，被告拒絕理賠?，F向法院起訴，請求判令被告向原告賠付重大疾病保險金28000元，并由被告承擔本案全部訴訟費用。

被告某某白銀支公司辯稱，1、原告的訴訟請求沒有合同依據，根據雙方簽訂的某某附加安享重大疾病保險條款的約定，重大疾病包括惡性腫瘤，急性心肌梗塞等32種疾病，但原告的先天性心臟病房間隔缺損、肺動脈高壓均不在合同約定的32中重大疾病之中，所以被告不予理賠符合雙方合同的約定；2、雙方簽訂的合同中某某附加安享重大疾病保險條款是報經中國保險監(jiān)督委員會備案的條款，符合法律法規(guī)的規(guī)定，被告不予理賠并無不妥。故請求法院駁回原告的訴訟請求。

經審理查明，2009年6月1日，原告經被告單位業(yè)務人員常靖珠（系原告妹妹）推薦與被告簽訂了保單號為02013576的《某某人壽個人壽險投保單》，保險單生效日2009年6月3日，每期保費1820元，交費期間15年，保險金額28000元。2013年7月10日至7月18日，原告因左胸部疼痛在白銀市第二人民醫(yī)院住院治療，診斷為：1、肋間神經痛，2、先天性心臟病、房間隔缺損、心臟擴大、心功能Ⅱ級，醫(yī)生建議到上級醫(yī)院進行手術治療。同年7月24日至8月6日，原告在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院住院治療，出院診斷為：1、先天性心臟病、1.1房間隔缺損1，2、肺動脈高壓（中度）。原告出院后，向被告申請理賠，被告以“不符合保險合同中的保險責任約定，對某某附加安享人生重大疾病保險我公司不同意承擔保險責任”為由拒絕理賠，為此釀成糾紛。對上述事實，雙方當事人均無異議，予以確認。庭審中，被告委托代理人認為原告所患的先天性心臟病、肺動脈高壓（中度），不符合某某人壽保險股份有限公司《某某附加安享人生重大疾病保險條款》約定的9.21（32種重大疾病中的第21種疾?。﹪乐卦l(fā)性肺動脈高壓，該病的標準是“達到美國紐約心臟病學會心功能狀態(tài)分級Ⅳ級”，而原告的心功能為Ⅱ級，故原告的病不是保險條款約定的重大疾病，不屬于被告理賠范圍。被告未提交向原告特別告知上述免責保險條款約定的32種重大疾病和免責條款內容的證據。

本院認為，2009年6月1日，原告與被告簽訂的保單號為02013576的《某某人壽個人壽險投保單》是雙方當事人真實意思表示，不違反法律規(guī)定，為有效合同，對雙方當事人均具有約束力。雙方在簽訂合同時，被告應明確向原告履行告知《某某附加安享人生重大疾病保險條款》約定的32種重大疾病，根據《中華人民共和國保險法》第十七條的規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容。對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產生效力。最高人民法院關于適用《中華人民共和國保險法》若干問題的解釋（二）第十一條的規(guī)定，保險合同訂立時，保險人在投保單或者保險單等其他保險憑證上，對保險合同中免除保險人責任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號或者其他明顯標志作出提示的，人民法院應當認定其履行了保險法第十七條第二款規(guī)定的提示義務。本案中的保險條款并沒有上述法律規(guī)定的文字、字體、符號，所以本案被告未盡到提示和說明義務，故被告的辯稱觀點不予支持；被告應履行保險義務，即原告要求被告賠付重大疾病保險金28000元的主張有合同約定，理由正當，證據充分，本院予以支持。綜上所述，依照《《中華人民共和國合同法》第一百零七條、《中華人民共和國保險法》第二十三條，《最高人民法院關于適用﹤中華人民共和國保險法﹥》若干問題的解釋（二）第十一條的規(guī)定，判決如下：

被告某某人壽保險股份有限公司白銀中心支公司于本判決生效之日起十日內向原告常某某賠付重大疾病保險金28000元。

如果未按判決書指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理250元，由被告負擔。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數提出副本，上訴于甘肅省白銀市中級人民法院。

審判員　張乾香

 二〇一四年六月二十四日

書記員　劉　杰

合同糾紛