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甘肅省白銀市白銀區(qū)人民法院

民事判決書

（2014）白民三初字第156號(hào)

原告常某某，女，漢族，生于19**年**月**日，農(nóng)民，住景泰縣。

委托代理人彭聚釗，系甘肅開誠律師事務(wù)所律師。

被告某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司白銀中心支公司，住所地位于白銀市白銀區(qū)。

負(fù)責(zé)人馬某某，系該公司總經(jīng)理。

委托代理人冉某，系某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司甘肅分公司員工。

委托代理人金某，系某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司白銀中心支公司員工。

原告常某某訴被告某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司白銀中心支公司（以下簡稱某某白銀支公司）人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2014年4月24日立案受理，依法由審判員張乾香適用簡易程序，于同年5月19日在本院第五調(diào)解室公開開庭進(jìn)行了審理。原告常某某及委托代理人彭聚釗、被告委托代理人冉某、金某均到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告常某某訴稱，2009年6月1日，原告經(jīng)被告單位業(yè)務(wù)人員推薦從被告處購買了人身保險(xiǎn)，簽訂了人身保險(xiǎn)合同，在主險(xiǎn)的基礎(chǔ)上附加安享重疾保險(xiǎn)，其中保險(xiǎn)費(fèi)140元／年，原告均依約交納保險(xiǎn)費(fèi)。2013年7月24日，原告因左胸部疼痛住入白銀市第二人民醫(yī)院治療，2013年7月24日，原告因病情發(fā)生變化轉(zhuǎn)入蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院治療，經(jīng)蘭州總醫(yī)院診斷，原告患有先天性心臟病、房間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓。隨后經(jīng)診斷治療對原告進(jìn)行了房間隔缺損修補(bǔ)的手術(shù)，原告治愈出院后，去被告處申請理賠，被告拒絕理賠。現(xiàn)向法院起訴，請求判令被告向原告賠付重大疾病保險(xiǎn)金28000元，并由被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。

被告某某白銀支公司辯稱，1、原告的訴訟請求沒有合同依據(jù)，根據(jù)雙方簽訂的某某附加安享重大疾病保險(xiǎn)條款的約定，重大疾病包括惡性腫瘤，急性心肌梗塞等32種疾病，但原告的先天性心臟病房間隔缺損、肺動(dòng)脈高壓均不在合同約定的32中重大疾病之中，所以被告不予理賠符合雙方合同的約定；2、雙方簽訂的合同中某某附加安享重大疾病保險(xiǎn)條款是報(bào)經(jīng)中國保險(xiǎn)監(jiān)督委員會(huì)備案的條款，符合法律法規(guī)的規(guī)定，被告不予理賠并無不妥。故請求法院駁回原告的訴訟請求。

經(jīng)審理查明，2009年6月1日，原告經(jīng)被告單位業(yè)務(wù)人員常靖珠（系原告妹妹）推薦與被告簽訂了保單號(hào)為02013576的《某某人壽個(gè)人壽險(xiǎn)投保單》，保險(xiǎn)單生效日2009年6月3日，每期保費(fèi)1820元，交費(fèi)期間15年，保險(xiǎn)金額28000元。2013年7月10日至7月18日，原告因左胸部疼痛在白銀市第二人民醫(yī)院住院治療，診斷為：1、肋間神經(jīng)痛，2、先天性心臟病、房間隔缺損、心臟擴(kuò)大、心功能Ⅱ級(jí)，醫(yī)生建議到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療。同年7月24日至8月6日，原告在蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院住院治療，出院診斷為：1、先天性心臟病、1.1房間隔缺損1，2、肺動(dòng)脈高壓（中度）。原告出院后，向被告申請理賠，被告以“不符合保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)責(zé)任約定，對某某附加安享人生重大疾病保險(xiǎn)我公司不同意承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任”為由拒絕理賠，為此釀成糾紛。對上述事實(shí)，雙方當(dāng)事人均無異議，予以確認(rèn)。庭審中，被告委托代理人認(rèn)為原告所患的先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓（中度），不符合某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司《某某附加安享人生重大疾病保險(xiǎn)條款》約定的9.21（32種重大疾病中的第21種疾?。﹪?yán)重原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，該病的標(biāo)準(zhǔn)是“達(dá)到美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能狀態(tài)分級(jí)Ⅳ級(jí)”，而原告的心功能為Ⅱ級(jí)，故原告的病不是保險(xiǎn)條款約定的重大疾病，不屬于被告理賠范圍。被告未提交向原告特別告知上述免責(zé)保險(xiǎn)條款約定的32種重大疾病和免責(zé)條款內(nèi)容的證據(jù)。

本院認(rèn)為，2009年6月1日，原告與被告簽訂的保單號(hào)為02013576的《某某人壽個(gè)人壽險(xiǎn)投保單》是雙方當(dāng)事人真實(shí)意思表示，不違反法律規(guī)定，為有效合同，對雙方當(dāng)事人均具有約束力。雙方在簽訂合同時(shí)，被告應(yīng)明確向原告履行告知《某某附加安享人生重大疾病保險(xiǎn)條款》約定的32種重大疾病，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條的規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明，未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）第十一條的規(guī)定，保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。本案中的保險(xiǎn)條款并沒有上述法律規(guī)定的文字、字體、符號(hào)，所以本案被告未盡到提示和說明義務(wù)，故被告的辯稱觀點(diǎn)不予支持；被告應(yīng)履行保險(xiǎn)義務(wù)，即原告要求被告賠付重大疾病保險(xiǎn)金28000元的主張有合同約定，理由正當(dāng)，證據(jù)充分，本院予以支持。綜上所述，依照《《中華人民共和國合同法》第一百零七條、《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二十三條，《最高人民法院關(guān)于適用﹤中華人民共和國保險(xiǎn)法﹥》若干問題的解釋（二）第十一條的規(guī)定，判決如下：

被告某某人壽保險(xiǎn)股份有限公司白銀中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)向原告常某某賠付重大疾病保險(xiǎn)金28000元。

如果未按判決書指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理250元，由被告負(fù)擔(dān)。

如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于甘肅省白銀市中級(jí)人民法院。

審判員　張乾香

 二〇一四年六月二十四日

書記員　劉　杰

合同糾紛