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山東省日照市東港區(qū)人民法院

民事判決書

（2015）東商初字第568號

原告：張某合，城鎮(zhèn)居民。

委托代理人：付曉，山東東方太陽律師事務(wù)所律師。

被告：某某人壽保險股份有限公司日照中心支公司，住所地，日照市煙臺路xxx號。

訴訟代表人：賈某芳，經(jīng)理。

委托代理人：王某剛，該公司職工。

委托代理人：孟雷，山東弘圣律師事務(wù)所律師。

原告張某合與被告某某人壽保險股份有限公司日照中心支公司（以下簡稱”某某人壽保險”至判決主文前）保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進(jìn)行了審理。原告張某合的委托代理人付曉，被告某某人壽保險的委托代理人王某剛、孟雷到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告張某合訴稱：2011年1月6日，原告張某合在被告某某人壽保險處投保”某某卓越人生終身壽險”（萬能型）保險，根據(jù)保險合同約定被保險人在保險期內(nèi)確診罹患××的，被告需支付被保險人重大××保險金5萬元。2014年8月23日，原告所患××被日照市人民醫(yī)院診斷為尿毒癥，原告遂向被告申請保險理賠，要求被告支付保險金，但被告拒絕履行合同義務(wù)，請求判令被告支付原告保險金5萬元，訴訟費用由被告承擔(dān)。

被告某某人壽保險辯稱：被保險人張某合在投保時故意隱瞞已患××事實，不履行如實告知義務(wù)，并向被告虛假陳述詢問事項，被告有權(quán)解除保險合同，不承擔(dān)賠償或支付保險金責(zé)任；原告申請理賠的××，不屬于保險合同約定在保險期間內(nèi)新發(fā)生應(yīng)理賠的保險事故，屬于帶病投保，被告不承擔(dān)賠償或支付保險金責(zé)任，請求法庭依法駁回原告的訴訟請求。

經(jīng)審理查明：2011年1月5日，原告張某合向被告申請投保人身保險，并在投保單、投保提示書、產(chǎn)品說明書上簽字；后被告出具保險合同，合同載明保險單號碼340××××9838（補(bǔ)發(fā)），被保險人張某合，主險為某某卓越人生終身壽險（萬能型），合同成立日期為2011年1月5日，生效日為2011年1月6日。保險金額為8萬元，附加險某某附加卓越人生提前給付重大××保險，保險金額為5萬元，保險期間為終身。

合同約定在附加險合同有效期內(nèi)，保險公司承擔(dān)如下保險責(zé)任：被保險人在等待期后經(jīng)醫(yī)院初次確診罹患××（無論一種或多種），保險公司按照收到重大××保險金申請書之日本附加合同的保險金額向被保險人給付重大××保險金，本附加險合同終止。主合同項下的保險金額按給付的重大××保險金等額減少，如果主合同的保險金額減少至0，保險公司僅支付主合同的保單賬戶價值，主合同終止。另外合同約定保險公司責(zé)任免除的幾種情形。合同簽訂當(dāng)日，原告繳納首期保險費4070元，被告出具保險業(yè)壽險專用發(fā)票。

2014年8月23日，原告張某合到日照市東港區(qū)人民醫(yī)院就診，主要診斷為慢性腎功能衰竭、尿毒癥期，其他診斷為慢性腎炎、腎性貧血等，住院治療。

對以上事實，原告提交了保險合同、日照市人民醫(yī)院的住院病歷，證明原告被確診患有××，被告應(yīng)按保險合同約定理賠。

經(jīng)庭審質(zhì)證，被告對原告提交的保險合同及病例的真實性均無異議，保險合同所附個人壽險投保單已對投保人、被保險人身體××狀況××，特別是××告知書7.f泌尿及生殖系統(tǒng)××，其中就包括腎炎、腎病綜合癥、腎功能衰竭作出詢問，原告均否認(rèn)已患××，第L項聲明書及授權(quán)書，原告已認(rèn)可聲明，本投保單中所填寫的各項內(nèi)容均屬實，若有隱瞞或告知不實，被告有權(quán)解除合同，對于合同解除前發(fā)生的任何事故不承擔(dān)任何責(zé)任。重大××保險條款7.2如原告不履行如實告知義務(wù)，被告有權(quán)解除合同，并不退還保費，不承擔(dān)保險責(zé)任，同時該保險條款也約定了被告只承擔(dān)在保險期間新發(fā)生的××具有理賠義務(wù)。病例記載原告已患××史，原告的既往病史與本次申請理賠的××具有直接關(guān)聯(lián)性，同時證明原告申請理賠的××并不是新發(fā)生在保險期間，而是在投保前早已患，屬于帶病投保，不屬于保險合同約定應(yīng)理賠的保險事故。

針對被告的質(zhì)證意見，原告認(rèn)為尿毒癥確系在投保期間發(fā)生的，并非被告所稱的帶病投保，關(guān)于被告所稱的未履行告知義務(wù)，因保險人提供的是格式條款，保險人對投保人情況詢問時僅已有無打鉤的形式，但這種詢問方式無法保證所謂的告知是否是在保險人充分告知投保人并充分了解情況下進(jìn)行的，且這種詢問方式也無法保證投保人是在明了合同義務(wù)前提下進(jìn)行的答復(fù)，換言之，在保險公司所提供的格式條款中，告知欄目上是否是投保人的真實性意思表示無法確定，因此被告以原告未履行告知義務(wù)拒不執(zhí)行合同約定，無合同和法律依據(jù)。

被告為證實原告帶病投保，還提交了原告2009年5月在日照市中醫(yī)院住院病歷一份，原告2014年8月、9月在日照市人民醫(yī)院住院病歷各一份，被告稱2009年病歷記載原告所患慢性腎炎、慢性腎功能衰竭，出院時并未治愈，僅僅只是好轉(zhuǎn)。原告對于被告所稱的中醫(yī)院病歷中記載原告被診斷為慢性腎功能衰竭與病例的記載不符，2009年病例并沒有記載原告所患病情為慢性腎功能衰竭，只是診斷為慢性腎炎，2014年病例記載的病情是在保險期間內(nèi)所患××，被告提交的病例均為復(fù)印件，無法確認(rèn)其真實性，原告也未被診斷為尿毒癥，且慢性腎炎并不必然發(fā)展為尿毒癥，該病例中也記載原告在出院時情況已好轉(zhuǎn)，病例不能證明原告系帶病投保。

被告為證實履行了詢問義務(wù)，提交了對保險代理人的詢問筆錄，原告對真實性無異議，但對證明的內(nèi)容有異議，認(rèn)為不能證實被告已詳細(xì)詢問原告的身體狀況，并對保險合同中限制免除其義務(wù)條款進(jìn)行了明示，因此不能支持被告拒不理賠的主張。

被告在庭審中還提交了與原告的錄音整理材料，證明原告對保險內(nèi)容足以了解。原告認(rèn)為該材料屬于書面的整理材料，無法證明其真實性，其在詢問過程中也并未明確免除責(zé)任的條款內(nèi)容是什么，無法讓原告作出明確的有針對性的回答，也無法證明其已履行了明示義務(wù)。

被告提交的對保險代理人的詢問筆錄中記載投保等內(nèi)容系保險代理人書寫，但投保人簽名均系原告本人書寫，原告對于簽名的事實無異議。

上述事實，有當(dāng)事人陳述、保險合同、發(fā)票、投保單、提示書、病例等證據(jù)在案為憑，足以認(rèn)定。

本院認(rèn)為：原告于2011年1月在被告處投保某某卓越人生終身壽險及重大××附加險，并交納保險費，被告對此無異議，雙方之間保險合同關(guān)系成立且合法有效。保險合同中記載保險合同成立日期為2011年1月5日，生效日期為2011年1月6日，投保單及提示書載明的時間均為2011年1月5日，保險合同文本形成于投保單之后，被告庭審中提交的保險代理人的詢問筆錄中代理人陳述投保單由代理人填寫，只是投保人簽名處的姓名由投保人本人書寫，也就是說××詢問欄中列明的所有告知事項的回答”是”與”否”均系代理人進(jìn)行劃勾，其是否逐一向投保人詢問，是否是投保人的真實意思表示，被告并沒有有效證據(jù)證實，同時聲明書中的手寫體部分亦非投保人書寫，被告是否向原告送達(dá)責(zé)任免除條款，就相應(yīng)是否進(jìn)行了提示和說明義務(wù)，也無法證實，即使保險合同文本中載有相關(guān)條款，其亦不能證實在投保時，被告履行了相應(yīng)的提示或明確說明義務(wù)，并對不如實告知的后果向投保人作出說明，故對被告關(guān)于原告違反如實告知義務(wù)并以此為由拒不支付保險金的主張，本院不予支持。對被告關(guān)于原告帶病投保而不承擔(dān)賠償或給付保險金的主張，亦不予支持。同時，關(guān)于原告是否存在帶病投保的問題，無論原告對被告提交的病例是否有異議，投保單中詢問事項中F欄只是載明腎炎及腎小球××等，并非2009年病例中記載的慢性腎炎，被告并無證據(jù)證實原告在投保前所患××（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期），即使2009年之病例屬實，原告患有慢性腎炎，但也不等同于××（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期），也不能證實2011年投保時仍患有慢性腎炎，更不能當(dāng)然認(rèn)為慢性腎炎一定會發(fā)展為慢性腎功能衰竭尿毒癥期，二者之間并非必然的因果關(guān)系，故對被告關(guān)于原告投保時已患××情及二者存在直接關(guān)聯(lián)性，原告屬于帶病投保的主張不予支持。被告提交的其他證據(jù)均無法證實被告對責(zé)任免除條款或減輕減少其賠償責(zé)任的條款在投保時對投保人履行了提示及明確說明義務(wù)，使投保人對相關(guān)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果已經(jīng)明了，違背了投保人投保時的初衷，不符合及時分散社會風(fēng)險的保險功能。原告張某合作為涉案保險合同附加險條款所約定的被保險人及受益人，在保險期間內(nèi)，經(jīng)醫(yī)院診斷患××（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期），原告以此保險事故向被告申請理賠，符合保險合同之約定，對原告請求被告支付保險金5萬元的訴訟請求，本院予以支持。

依照《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條、第十六條、第十七條、第二十三條，《最高人民法院關(guān)于適用若干問題解釋（二）》第八條之規(guī)定，判決如下：

被告某某人壽保險股份有限公司日照中心支公司于本判決生效后五日內(nèi)給付原告張某合重大××保險金5萬元。

如被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費1050元，由被告負(fù)擔(dān)。

如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于山東省日照市中級人民法院。

審　判　長　　孫　偉

審　判　員　　常金峰

人民陪審員　　張　瑜

二〇一五年十二月八日

書　記　員　　秦　娟

人壽保險合同糾紛