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湖南省益陽(yáng)市赫山區(qū)人民法院

民事判決書(shū)

（2015）益赫民二初字第1043號(hào)

原告何*墨，男。

法定代理人熊*，女。

委托代理人曹偉，湖南公言律師事務(wù)所律師，代理權(quán)限為特別授權(quán)。

被告**保險(xiǎn)股份有限公司湖南分公司，住所地長(zhǎng)沙市**區(qū)***路**號(hào)**大廈**樓。

法定代表人鄢*平，該公司總經(jīng)理。

委托代理人劉*，該公司法務(wù)，代理權(quán)限為一般代理。

原告何*墨與被告**保險(xiǎn)股份有限公司湖南分公司人身保險(xiǎn)合同糾紛一案，原告于2015年7月22日向本院提起訴訟。本院受理后，依法組成合議庭，于2015年10月14日公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理，原告的法定代理人熊*及其委托代理人曹偉、被告的委托代理人劉*到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告訴稱，原告在益陽(yáng)市**區(qū)***鎮(zhèn)**橋讀小學(xué)一年級(jí)。2014年3月31日中午，原告在學(xué)校吃完午飯后，在操場(chǎng)上玩耍時(shí)不幸從籃球架底座上方的橫杠上摔下，導(dǎo)致其左手受傷。經(jīng)湖南省兒童醫(yī)院治療，診斷為：左肱骨外髁骨折，左上肢神經(jīng)損傷，共用去醫(yī)藥費(fèi)25082.5元。原告于2014年7月8日經(jīng)益陽(yáng)市銀城司法鑒定所鑒定為左肱骨外髁骨折內(nèi)固定術(shù)后，構(gòu)成九級(jí)傷殘。

原告于2014年3月在被告處購(gòu)買(mǎi)了一份意外傷害保險(xiǎn)，意外醫(yī)療保額為2.4萬(wàn)元，意外傷殘保額為2.4萬(wàn)元，保險(xiǎn)期至2014年8月止。原告的意外傷害發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，被告應(yīng)按保險(xiǎn)合同的約定理賠。原、被告經(jīng)多次協(xié)商未果，為維護(hù)原告的合法權(quán)益，原告起訴至法院，請(qǐng)求判令被告給付原告醫(yī)療費(fèi)2.0026萬(wàn)元，殘疾賠償金2.4萬(wàn)元，承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。·

被告辯稱，本案的保險(xiǎn)合同沒(méi)有成立并生效，原告所訴的殘疾賠償金沒(méi)有合同和法律依據(jù)。鑒定依據(jù)與本案事實(shí)及合同約定不符。司法鑒定不構(gòu)成保險(xiǎn)合同約定的殘疾證明，缺乏事實(shí)基礎(chǔ)和法律依據(jù)。原告已超額獲得賠償，請(qǐng)求駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

經(jīng)審理查明，原告曾系益陽(yáng)市**區(qū)***鎮(zhèn)**橋?qū)W校學(xué)生，該校根據(jù)赫山區(qū)教育局的有關(guān)指示和要求，為原告在被告處投保了平安意外傷害保險(xiǎn)（學(xué)校統(tǒng)一收費(fèi)和辦理手續(xù)，每人每期交費(fèi)30元），被告于2014年2月28日向原告出具個(gè)人保險(xiǎn)憑證（號(hào)碼為GP201**********0），保險(xiǎn)人姓名何*墨，性別男、保險(xiǎn)期限自2014年3月1日零時(shí)起至2014年8月31日24時(shí)止；繳費(fèi)方式躉繳；保險(xiǎn)責(zé)任項(xiàng)目：身故責(zé)任保額2.4萬(wàn)元，意外醫(yī)療責(zé)任2.4萬(wàn)元，意外殘疾2.4萬(wàn)元。特別約定：1、P0210險(xiǎn)種責(zé)任為合理醫(yī)療費(fèi)用免賠50萬(wàn)元后按80%給付；2、投保前所患的疾病或先天性或遺傳性疾病及其并發(fā)癥引起的保險(xiǎn)事故為除外責(zé)任；3、被保險(xiǎn)人因貓或狗抓咬造成的保險(xiǎn)事故，最高賠付限額120／人／次；4、無(wú)其他特別約定。在此憑證上加蓋了被告的保險(xiǎn)合同專用章。當(dāng)上述合同履行到2014年3月31日時(shí)，原告在學(xué)校吃完午餐后（就讀的學(xué)生中午統(tǒng)一在校搭餐）和同學(xué)一起到學(xué)校操場(chǎng)上玩耍，原告在攀爬操場(chǎng)上的籃球架時(shí)，不慎從籃球架底座上方的橫桿上摔下，導(dǎo)致左手受傷。學(xué)校老師將原告受傷的情況告知原告親屬，原告親屬隨后送原告至益陽(yáng)市中心醫(yī)院檢查，經(jīng)診斷為左肱骨外髁骨折，當(dāng)晚原告親屬將原告送至湖南省兒童醫(yī)院住院治療。2014年4月1日，湖南省兒童醫(yī)院對(duì)原告進(jìn)行手術(shù)治療，同年4月8日出院，住院8天，共用去醫(yī)療費(fèi)25082元（包括醫(yī)療費(fèi)24816元和復(fù)查費(fèi)266元），出院醫(yī)囑中含定期復(fù)查。2014年7月8日，原告經(jīng)益陽(yáng)市銀城司法鑒定所鑒定構(gòu)成九級(jí)傷殘，建議傷后護(hù)理兩個(gè)月。原告的醫(yī)療費(fèi)與傷殘賠償金已在上述學(xué)校所投的責(zé)任保險(xiǎn)中進(jìn)行過(guò)賠償。原告以在被告處購(gòu)買(mǎi)了平安意外傷害保險(xiǎn)要求被告進(jìn)行理賠未果，訴至本院。

另查明，被告在訴訟過(guò)程，被告于2015年8月17日提出申請(qǐng)，要求對(duì)原告的傷殘重新進(jìn)行鑒定。同年9月21日，益陽(yáng)市梓山司法鑒定所作出（2015）臨鑒字第015316號(hào)法醫(yī)臨床鑒定意見(jiàn)書(shū)，參照《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》、《中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)定原告之損傷不構(gòu)成傷殘。

以上事實(shí)，有原、被告身份信息、湖南省兒童醫(yī)院入院病例記錄，入院病歷記錄及出院記錄、醫(yī)院住院醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、益陽(yáng)市銀城司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)、被告提供團(tuán)體人身保險(xiǎn)投保單、證人證言、致家長(zhǎng)的一封信、益陽(yáng)市梓山司法鑒定所法醫(yī)臨床鑒定意見(jiàn)書(shū)、平安附加學(xué)生殘疾意外傷害保險(xiǎn)（2013）版條款、平安附加學(xué)生意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款等證據(jù)和當(dāng)事人的當(dāng)庭陳述記錄在卷足以認(rèn)定。

本院認(rèn)為，原告在被告處投了一份平安意外傷害保險(xiǎn)，在學(xué)校代為學(xué)生辦理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，被告在收取原告的保費(fèi)后，向原告出具了保險(xiǎn)憑證，保險(xiǎn)合同成立，且未違反法律的規(guī)定，合法有效。在保險(xiǎn)合同期限內(nèi)，原告發(fā)生了意外傷害，被告應(yīng)當(dāng)按照合同的約定對(duì)原告的醫(yī)療費(fèi)20025元（25082元-50元×80%）進(jìn)行理賠。原告要求被告理賠醫(yī)療費(fèi)的訴訟請(qǐng)求，符合法律和保險(xiǎn)合同的約定，本院予以支持。要求理賠意外傷殘2.4萬(wàn)元的訴訟請(qǐng)求，因按照保險(xiǎn)合同的約定，原告的損失不構(gòu)成傷殘，原告的此項(xiàng)訴訟請(qǐng)求，本院不予支持。被告在答辯中提出，1、保險(xiǎn)合同未成立；2、原告已超額獲得賠償；3、殘疾賠償金沒(méi)有法律依據(jù)的答辯意見(jiàn)。其答辯意見(jiàn)1、2與事實(shí)不符，且未提供證據(jù)證明其主張，且人身保險(xiǎn)不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，不適用“損失補(bǔ)償原則”，原告有權(quán)獲得重復(fù)賠償?shù)臋?quán)利。所以被告的1、2答辯意見(jiàn)不成立，本院不予采納，答辯意見(jiàn)3符合保險(xiǎn)合同的約定，本院予以采納。綜上，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十四條、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第四十六條和《最高人民法院關(guān)于民事訴訟法證據(jù)的若干規(guī)定》第二條、第七十條之規(guī)定，判決如下：

一、被告**保險(xiǎn)股份有限公司湖南省分公司在本判決生效后3日內(nèi)理賠給原告何*墨平安意外傷害醫(yī)療費(fèi)用20025元；

二、駁回原告何*墨的其他訴訟請(qǐng)求。

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù)，被告應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

本案案件受理費(fèi)450元，由被告**保險(xiǎn)股份有限公司湖南分公司承擔(dān)。

如不服本判決，可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于湖南省益陽(yáng)市中級(jí)人民法院。

審　判　長(zhǎng)　　陳佑群

人民陪審員　　皮旭明

人民陪審員　　昌杜敖

二〇一五年十月三十日

書(shū)　記　員　　鄧　姣

人身保險(xiǎn)合同糾紛