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上海市閔行區(qū)人民法院

民事判決書

（2016）滬0112民初14693號

原告：劉某某，戶籍地浙江省龍游縣社陽鄉(xiāng)澤江村新澤一路***號。

法定代理人：葉某某，系原告妻子。

委托訴訟代理人：江皎，浙江迅行律師事務(wù)所律師。

被告：中國某某財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司，住所地上海市靜安區(qū)常熟路***號。

負(fù)責(zé)人陳某某，總經(jīng)理。

委托訴訟代理人：鄭輝芳，上海市尚法律師事務(wù)所律師。

委托訴訟代理人：李秀華，上海市尚法律師事務(wù)所律師。

原告劉某某與被告中國某某財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司人身保險合同糾紛一案，本院于2016年5月18日立案后，依法由代理審判員閻敏適用簡易程序于2016年9月8日公開開庭進(jìn)行了審理。原告劉某某的委托訴訟代理人江皎、被告中國某某財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司的委托訴訟代理人鄭輝芳到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告劉某某向本院提出訴訟請求：1、判令被告履行保險合同，賠償原告因意外傷害所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)10,000元，意外傷害住院津貼9,000元，意外傷害殘疾賠償金100,000元，合計(jì)119,000元；2、.判令被告承擔(dān)律師費(fèi)9,520元；3、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

事實(shí)與理由：2013年6月10日，原告所在的龍游縣社陽鄉(xiāng)某某村村民委員會與被告簽訂村兩委干部意外傷害團(tuán)體保險附加醫(yī)療保險和住院津貼保險合同(以下簡稱保險合同)，保險金額為醫(yī)療費(fèi)10,000元，意外傷害住院津貼9,000元，意外傷害殘疾賠償金100,000元，保險期限截至2014年6月9日。2014年4月6日，原告駕駛電動車在浙江省龍游縣行駛時，受到車牌號為浙HC****的重型專項(xiàng)作業(yè)車(以下簡稱系爭車)吊鉤碰撞(以下簡稱系爭事故)，傷情經(jīng)鑒定包括：行開顱手術(shù)治療遺留顱腦缺損所致***傷殘；愈后遺留四肢癱二肢以上肌力二級以下所致***傷殘；遺留精神障礙即中度智力缺損所致***傷殘。傷情經(jīng)4家醫(yī)院治療，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)467,157.89元。系爭事故經(jīng)龍游縣公安局交通警察大隊(duì)認(rèn)定，系爭車駕駛員鄭某某負(fù)全責(zé)，原告無責(zé)。2015年6月10日，經(jīng)龍游縣人民法院調(diào)解，原告的法定代理人與系爭車駕駛員、車主以及系爭車的保險人達(dá)成調(diào)解協(xié)議。2015年6月底，原告的法定代理人依據(jù)保險合同約定的意外傷害醫(yī)療保險、意外傷害住院收入保障保險和意外傷害保險向被告理賠被拒，故提起本案訴訟。被告中國某某財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司辯稱，不同意原告訴請。原、被告之間的保險合同關(guān)系屬實(shí)，對原告所述的系爭事故的真實(shí)性，系爭事故屬于保險事故并發(fā)生于保險期間均無異議。同意賠償住院津貼9,000元；不同意承擔(dān)律師費(fèi)和訴訟費(fèi)；不同意賠償醫(yī)療費(fèi)，因?yàn)楦鶕?jù)《浙江省龍游縣人民法院民事調(diào)解書》(以下簡稱《民事調(diào)解書》)，醫(yī)療費(fèi)已由系爭車的保險人理賠，根據(jù)補(bǔ)償原則，被告不應(yīng)賠償醫(yī)療費(fèi)；不同意原告主張的殘疾賠償金額100,000元，根據(jù)保險合同約定，原告的傷殘等級應(yīng)當(dāng)依據(jù)保監(jiān)發(fā)[1999]237號《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(以下簡稱1999年標(biāo)準(zhǔn))確定，但原告系依據(jù)《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱《道路傷殘?jiān)u定》)評定。

當(dāng)事人圍繞訴訟請求提交了證據(jù)，本院組織當(dāng)事人進(jìn)行了質(zhì)證：原告提交的證據(jù)及被告的質(zhì)證意見如下：1、原告及其法定代理人的身份證、結(jié)婚證，證明當(dāng)事人主體資格；2、保險單及繳費(fèi)發(fā)票，證明保險合同系于2013年6月10日簽訂，原告系依據(jù)意外傷害醫(yī)療保險、意外傷害住院收入保障保險和意外傷害保險提出訴請；3、道路交通事故認(rèn)定書、法院調(diào)解書、病歷、出院記錄醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)和鑒定書，證明系爭事故造成原告人身傷害的殘疾程度，適用的鑒定標(biāo)準(zhǔn)系《道路傷殘?jiān)u定》；4、律師代理合同、律師費(fèi)發(fā)票，證明因被告拒絕履行保險合同，造成原告律師費(fèi)損失，保險合同并未約定律師費(fèi)；5、《保險行業(yè)人身保險傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡稱2014年標(biāo)準(zhǔn))，證明被告主張傷殘理賠應(yīng)依據(jù)的1999年標(biāo)準(zhǔn)已作廢，系爭事故應(yīng)適用中國保險監(jiān)督管理委員會(以下簡稱保監(jiān)會)發(fā)布的2014年標(biāo)準(zhǔn)，故被告應(yīng)當(dāng)支付100%的殘疾賠償金。

被告對證據(jù)1的真實(shí)性均無異議，對原告及其法定代理人的婚姻關(guān)系無異議；對證據(jù)2真實(shí)性均無異議，原、被告的保險合同關(guān)系真實(shí)存在，系爭事故屬于保險事故且發(fā)生于保險期間；對證據(jù)3的真實(shí)性均無異議，對原告的醫(yī)療費(fèi)金額不予認(rèn)可，醫(yī)療費(fèi)金額應(yīng)當(dāng)根據(jù)原告提供的《民事調(diào)解書》確定的425,000元確定，但原告應(yīng)提供未從案外人獲得醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)淖C據(jù)；對3份鑒定意見書的證明內(nèi)容不予認(rèn)可，因其鑒定標(biāo)準(zhǔn)與保險合同的約定不符；對證據(jù)4的真實(shí)性無異議，但不同意承擔(dān)律師費(fèi)；對證據(jù)5的真實(shí)性無異議，但保險合同簽訂在前，該規(guī)定發(fā)布在后，系爭事故仍應(yīng)適用保險合同約定的依據(jù)；被告提交的證據(jù)及原告的質(zhì)證意見如下：

《平安團(tuán)體意外傷害保險條款》，證明保險合同約定的內(nèi)容，該條款包括原告提出訴請所依據(jù)的3個險種，原告應(yīng)依據(jù)保險責(zé)任第五條第二款的約定進(jìn)行鑒定，被告則根據(jù)該鑒定結(jié)論理賠。原告對該證據(jù)的真實(shí)性無異議，該保險條款的確包括原告提出訴請依據(jù)的3個險種，但原告并未于簽訂保險合同時收到該保險條款，而是原告的委托訴訟代理人于庭審前，在被告的網(wǎng)站查詢得知；根據(jù)該條款，如保險事故發(fā)生，則被告應(yīng)當(dāng)理賠；被告主張因?yàn)橄禒庈嚨谋ｋU人已向原告支付賠款，故被告不再理賠無依據(jù)；第五條第二款人身傷害殘疾并未約定適用標(biāo)準(zhǔn)的年限，因此被告主張依據(jù)1999年標(biāo)準(zhǔn)來賠付，系選擇對己方有利的標(biāo)準(zhǔn)，而且根據(jù)保險合同簽訂以及保險事故發(fā)生的時間，系爭事故應(yīng)按照2014年標(biāo)準(zhǔn)理賠。原告提供的《民事調(diào)解書》中載明系爭車車主林某墊付的醫(yī)療費(fèi)425,000元，并非原告因系爭事故實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)。結(jié)合當(dāng)事人的質(zhì)證意見，對雙方當(dāng)事人提交的證據(jù)，本院認(rèn)定如下：關(guān)于原告提供的證據(jù)1、2、3、4、5以及被告提供的證據(jù)均真實(shí)、合法并與本案具有關(guān)聯(lián)，本院予以采信。根據(jù)當(dāng)事人的陳述和經(jīng)審查確認(rèn)的證據(jù)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：

原、被告簽訂保險合同，保險期間自2013年6月10日至2014年6月9日，合同約定原告向被告投保意外傷害醫(yī)療保險、意外傷害住院收入保障保險和意外傷害保險，責(zé)任名稱分別為意外住院和門急診、意外住院津貼和意外傷害身故和殘疾，保險金額分別為10,000元、9,000元和100,000元。系爭保險合同的平安團(tuán)體意外傷害保險條款第五條載明“在保險期間內(nèi)，被保險人遭受意外傷害事故，保險人應(yīng)當(dāng)按照《人身保險參加程度與保險金給付比例表》所列給付比例乘以意外傷害保險金金額給付殘疾保險金；如第180日治療仍未結(jié)束的，按當(dāng)日的身體情況進(jìn)行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金；被保險人因同一意外傷害事故導(dǎo)致一項(xiàng)以上殘疾時，保險人給付各項(xiàng)殘疾保險金之和，但給付總額不超過意外傷害保險金額。”2013年6月4日保監(jiān)會發(fā)布的保監(jiān)發(fā)[2013]46號《<關(guān)于人身保險傷殘程度與保險金給付比例有關(guān)事項(xiàng)>的通知》載明，1999年標(biāo)準(zhǔn)于2013年6月4日廢止。2014年1年17日保監(jiān)會發(fā)布2014年標(biāo)準(zhǔn)載明，與人身保險傷殘程度等級相對應(yīng)的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應(yīng)的保險金給付比例為100％，傷殘程度第十級對應(yīng)的保險金給付比例為10％，每級相差10％；四肢癱即二肢以上肌力小于等于2級為***傷殘，顱腦損傷導(dǎo)致中度智力缺損為***傷殘，顱骨缺損大于等于6c㎡為***傷殘。2014年4月6日，系爭事故發(fā)生。2014年4月7日被告接到報險。其后，原告就系爭事故所致人身傷害接受治療，并于2014年11月至12月先后進(jìn)行3次鑒定，其中2014年12月9日衢恒司鑒所[2014]臨鑒字第2184號《衢州天恒司法鑒定所法醫(yī)臨床鑒定意見書》(以下簡稱2184號《鑒定意見書》)載明：依照《道路傷殘?jiān)u定》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行傷殘鑒定；原告愈后遺留四肢癱，二肢以上肌力小于等于2級，評定為***傷殘；遺留精神障礙，中度智力缺損，評定為***傷殘；開顱手術(shù)遺留顱骨缺損，評定為***傷殘。2015年6月10日，(2015)衢龍巡民初字第130號《民事調(diào)解書》載明，系爭車保險人中國某某保險股份有限公司衢州中心支公司在交強(qiáng)險和商業(yè)三者險范圍內(nèi)賠償原告道路交通事故損失610,000元；系爭車車主林某、駕駛員鄭某某賠償原告道路交通事故損失815,000元。2016年6月6日，被告就原告因系爭事故所受人身損害，向本院提出重新鑒定的申請后，本院依法委托司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法鑒定中心進(jìn)行重新鑒定。2016年7月28日，該鑒定中心以本案不具備鑒定條件為由，決定不予受理。2016年9月8日本案庭審中，被告主張已向原告交付系爭保險合同的保險條款，但截至2016年9月30日仍未能向本院提交相應(yīng)證據(jù)。本院認(rèn)為，原、被告之間的人身保險合同關(guān)系合法有效，對雙方均有約束力。

本案的爭議焦點(diǎn)是：一是被告是否應(yīng)當(dāng)根依據(jù)意外傷害醫(yī)療保險支付原告醫(yī)療費(fèi)10,000元；二是被告是否應(yīng)當(dāng)依據(jù)意外傷害保險支付原告意外傷害殘疾賠償金100,000元；關(guān)于被告是否應(yīng)當(dāng)依據(jù)醫(yī)療保險，支付原告醫(yī)療費(fèi)10,000元。本院認(rèn)為，本案原、被告之間存在人身保險合同關(guān)系。原告從案外人即系爭車車主和駕駛員所獲款項(xiàng)815,000元，系依據(jù)雙方的侵權(quán)法律關(guān)系所得；從案外人某某保險公司所獲款項(xiàng)610,000元，系依據(jù)其與系爭車車主和駕駛員之間的交強(qiáng)險和商業(yè)三者險保險合同關(guān)系所得。根據(jù)法律規(guī)定，被保險人因第三者的行為而發(fā)生死亡、傷殘或者疾病等保險事故的，保險人向被保險人或者受益人給付保險金后，不享有向第三者追償?shù)臋?quán)利，但被保險人或者受益人仍有權(quán)向第三者請求賠償。因此，就系爭事故所致原告的人身損害，法律并不以補(bǔ)償損失為賠償限額。故對被告關(guān)于原告應(yīng)提供未從案外人獲得醫(yī)療費(fèi)賠償?shù)淖C據(jù)的主張，本院不予采信；關(guān)于醫(yī)療費(fèi)的賠償金額，原告主張應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)467,157.89元確認(rèn)，被告主張應(yīng)當(dāng)根據(jù)原告提供的《民事調(diào)解書》載明的425,000元確認(rèn)，本院認(rèn)為，原告依據(jù)保險合同主張的醫(yī)療保險的保險金額為10,000元，均未超出原、被告各自主張的原告因系爭事故所致的醫(yī)療費(fèi)金額。因此，對原告要求被告依據(jù)醫(yī)療保險支付醫(yī)療費(fèi)10,000元的主張，有事實(shí)和法律依據(jù)，本院予以支持。關(guān)于被告是否應(yīng)當(dāng)依據(jù)意外傷害保險，支付原告意外傷害殘疾賠償金100,000元。被告主張已經(jīng)向原告交付保險合同的保險條款，但未能就該事實(shí)提供證據(jù)，故對被告主張的該事實(shí)，本院不予采信。即使被告確實(shí)向原告交付了該保險條款，但根據(jù)保險合同約定，保險期間的開始日期為2013年6月10日，而根據(jù)保監(jiān)發(fā)[2013]46號的通知，1999年標(biāo)準(zhǔn)已于2013年6月4日廢止，故對被告關(guān)于原告的傷殘等級應(yīng)當(dāng)適用1999年標(biāo)準(zhǔn)的主張，本院不予采納；對原告關(guān)于應(yīng)依據(jù)2184號《鑒定意見書》適用的《道路傷殘?jiān)u定》評定的傷殘等級，以及2014年標(biāo)準(zhǔn)確定的傷殘程度對應(yīng)的保險金給付比例，由被告支付意外傷害殘疾賠償金100,000元的主張，于法不悖，本院予以準(zhǔn)許。根據(jù)2014年標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合原告經(jīng)評定的傷殘等級，以及保險合同約定的被保險人因同一意外傷害事故導(dǎo)致一項(xiàng)以上殘疾時，保險人給付各項(xiàng)殘疾保險金之和，但給付總額不超過意外傷害保險金額。因此，對原告要求被告支付100,000元的意外傷害殘疾賠償金的主張，本院予以支持。關(guān)于原告要求被告依據(jù)平安附加意外傷害住院收入保障保險支付9,000元的主張，被告同意承擔(dān)該項(xiàng)理賠款，本院予以準(zhǔn)許。關(guān)于原告要求被告支付原告律師費(fèi)9,520元的主張，本院認(rèn)為，就本案訴訟，原告所支付的律師費(fèi)并非系爭事故所致?lián)p失，且保險合同亦未對律師費(fèi)的承擔(dān)作出約定，故對原告要求被告支付律師費(fèi)9,520元的訴請，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)，本院不予支持。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十七條第一款、第四十六條；《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條、《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國民事訴訟法>的解釋》第九十條之規(guī)定，判決如下：

一、被告中國某某財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付原告劉某某理賠款119,000元；

二、駁回原告劉某某其余訴訟請求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1,435.20元，由被告中國某某財產(chǎn)保險股份有限公司上海分公司負(fù)擔(dān)1,328.89元，原告劉某某負(fù)擔(dān)106.31元(于本判決生效后十日內(nèi)直接支付原告劉某某)。如不服本判決，可以在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當(dāng)事人的人數(shù)或者代表人的人數(shù)提出副本，上訴于上海市第一中級人民法院。

代理審判員　閻　敏

二〇一六年十月十三日

書　記　員　俞麗虹

人身保險合同糾紛