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安徽省蕪湖市鏡湖區(qū)人民法院

行政判決書

（2015）鏡行初字第00009號

原告：許某某，男，19**年**月**日出生。

委托代理人：黃書平，安徽安江律師事務所律師。

委托代理人：柯年偉，安徽安江律師事務所律師。

被告：蕪湖市某某保險管理中心，住所地安徽省某某市。

法定代表人：何某某，主任。

委托代理人：劉斌，安徽國倫律師事務所律師。

委托代理人：駱臣飛，安徽國倫律師事務所律師。

原告許某某訴被告蕪湖市某某保險管理中心（以下簡稱“某某保險中心”）工傷保險行政給付糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。原告許某某的委托代理人黃書平、柯年偉，被告某某保險中心的委托代理人劉斌到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結。

原告許某某訴稱：原告于2011年元月進入蕪湖市某某電熱材料有限責任公司（以下簡稱“某某公司”）上班，某某公司依法為原告辦理并繳納了社會保險費，同年10月31日，原告在上班途中發(fā)生交通事故受傷致殘。事故發(fā)生后，某某公司為原告向蕪湖市三山區(qū)勞動和社會保障局申報工傷時被告知需提供公安機關出具的道路交通事故認定書，后在原告取得認定書交于某某公司再次申報工傷時又被告知超過法定期限，可由受傷人員在一年內(nèi)申請。2012年10月30日，蕪湖市勞動能力鑒定委員會認定原告構成勞動能力障礙八級。同年12月19日，原告向蕪湖市三山區(qū)勞動和社會保障局申請工傷待遇時，被告知需提交《民事判決書》才能接受和初審，同時指出，工傷待遇核定與支付機構是某某保險中心。2013年8月25日，原告補交法院民事判決書再次申請。根據(jù)相關規(guī)定，被告某某保險中心應支付原告一次性傷殘補助金21553.4元、一次性工傷某某補助金31808元、住院伙食補助費220元、鑒定費280元、某某費41824.26元，共計95685.66元。然直至2014年1月20日被告某某保險中心才對原告工傷保險待遇作出核定，其中某某費6485.74元、住院伙食補助費220元、一次性某某補助金31808元，共計38513.74元，無故克扣了原告工傷保險待遇款57171.92元。被告的行為侵害了原告合法權益，故訴請判令：要求被告對原告工傷待遇項下的某某費、一次性傷殘補助金及鑒定費進行核定，并支付克扣的工傷保險待遇款57171.92元。

原告在法定期限內(nèi)向本院提交了下列證據(jù)和依據(jù)，并在庭審中出示：

1、身份證、組織機構代碼、某某保險中心主要工作職責復印件，補正材料通知書、答辯狀，證明職工工傷保險支出、核定機構系某某保險中心，原告向被告主張權利，主體適格；

2、工傷認定決定書復印件，證明原告已被認定為工傷。

3、勞動能力鑒定結論通知書、鑒定費發(fā)票，證明原告勞動能力障礙鑒定為八級，支付鑒定費280元；

4、病歷材料、某某費票據(jù)及費用清單，證明原告因傷住院治療及產(chǎn)生某某費125344.73元；

5、事故認定書，證明蕪湖市公安局交警支隊三山大隊在2011年12月2日才做出事故認定書，某某公司無法在事故發(fā)生之日起30日內(nèi)提交工傷認定申報材料，依法屬于特殊情況，符合延長申報的條件；

6、民事判決書，證明原告的民事賠償已被確認并按責任比例獲得賠償；

7、解除勞動關系報告，不予受理通知書，民事起訴狀、出庭通知書，證明原告已與某某公司解除勞動關系，原告與某某公司的勞動爭議糾紛在經(jīng)過勞動仲裁前置程序后向法院提起訴訟，在起訴過程中原告才知道被告作出的具體行政行為；

8、民事調(diào)解書，證明蕪湖市三山區(qū)人民法院就被告克扣原告工傷保險待遇未作出處理；

9、工傷保險待遇申領表，證明某某公司為原告申報的工傷保險待遇申領表被被告涂污，原告依法應享受的工傷保險待遇被克扣。

被告對原告所舉證據(jù)的質證意見如下：對原告所舉證據(jù)的真實性、合法性均不持異議。但認為：首先，原告所舉的《認定工傷決定書》、《勞動能力鑒定結論通知書》、鑒定費票據(jù)、病歷、某某費票據(jù)及清單，事故認定書恰恰說明了原告原單位某某公司為原告申請工傷已超過了法定期限，在案件審理中原告無任何證據(jù)證明曾經(jīng)向勞動部門提出過延長申請。而原告產(chǎn)生的某某費大部分是發(fā)生在工傷認定受理之前，僅有二次手術費是發(fā)生在原告工傷認定受理之后，故被告對原告某某費做出的核定符合法律規(guī)定；對于未核定280元鑒定費也是因為被告在核定原告某某費待遇時已充分考慮了原告的利益，沒有扣除相應費用，所以鑒定費已包含在被告核定的某某費用當中；其次，對于原告提供的民事判決書、民事調(diào)解書、出庭通知書，恰恰證明了原告的損失在民事侵權案件中已獲得賠償且標準高于工傷保險待遇一次性補償?shù)臉藴?，鑒定費也得到了賠償。同時，在原告起訴某某公司及某某保險中心工傷保險待遇糾紛一案中，原告在2014年7月14日開庭審理時便已經(jīng)知道了某某保險中心對其工傷待遇核定作出的具體行政行為內(nèi)容，故現(xiàn)原告起訴已超過法定期限。

原告對被告的質證意見發(fā)表如下辯論意見：首先，鑒定費不能納入某某費當中，鑒定費用法律明確規(guī)定，誰墊付的支付給誰；其次，原告在侵權案件中自行承擔了部分某某費用是客觀事實，原告沒有從第三人處獲得足額的賠償，被告應當承擔補足的責任；最后，在原告向三山區(qū)法院起訴的案件中，某某保險中心并未到庭參加訴訟，未告知原告具體行政行為的內(nèi)容。

被告某某保險中心辯稱：根據(jù)原告起訴的證據(jù)來看，原告起訴已超過三個月的法定期限，根據(jù)相關法律規(guī)定，超過法定期限且無正當理由的，應當裁定駁回原告的起訴。即使原告訴請未超過法定期限，其訴訟請求依法也不能成立。首先，被告作出的行政行為事實清楚，證據(jù)充分。原告系蕪湖市某某電熱材料有限責任公司員工，在上班途中因交通事故受傷，經(jīng)勞動部門認定為工傷，勞動功能障礙經(jīng)蕪湖市勞動能力鑒定委員會鑒定為八級。某某公司就原告工傷待遇向被告申請后，被告經(jīng)過審核確定并給付了原告工傷待遇38513.74元。其次，被告做出的行政行為合法。根據(jù)《工傷保險條例》、《關于實施﹤工傷保險條例﹥?nèi)舾蓡栴}的意見》相關規(guī)定，職工因工受傷的，所在單位應當自事故發(fā)生之日30日內(nèi)向社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況的，經(jīng)社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未在上述期限內(nèi)提交工傷認定申請的，自事故發(fā)生之日起到勞動保障行政部門受理工傷認定申請之日止發(fā)生符合工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。同時根據(jù)《工傷保險經(jīng)辦規(guī)程》、《蕪湖市實施﹤工傷保險條例﹥辦法》、《蕪湖市實施﹤工傷保險條例﹥辦法補充規(guī)定》及《安徽省高級人民法院審理人身損害賠償案件若干問題的指導意見》的相關規(guī)定，因交通事故造成的工傷，受害人在交通事故中已獲賠償部分在工傷待遇中不得重復享受。交通事故賠償標準低于工傷保險待遇標準的，由工傷保險基金補足差額部分。基于上述規(guī)定，被告對于原告的工傷待遇的審核及支付是合法的行政行為，應當予以維持。原告起訴已超過法定期限，請求駁回原告起訴。

被告在法定期限內(nèi)向本院提交了下列證據(jù)和依據(jù)，并在庭審中出示：

工傷保險待遇支付申請資料、工傷保險結算單及支付憑證，證明被告做出的具體行政行為事實清楚、證據(jù)充分，同時也證明了被告做出具體行政行為的時間為2014年6月25日之前，原告現(xiàn)在起訴顯然超過了法定的訴訟時效。

被告以《工傷保險條例》第十七條、原勞動和社會保障部《關于實施﹤工傷保險條例﹥?nèi)舾蓡栴}的意見》第六條、《工傷保險經(jīng)辦規(guī)程》第七十四條、《安徽省高級人民法院審理人身損害賠償案件若干問題的指導意見》第二十條、《蕪湖市實施﹤工傷保險條例﹥辦法》第二十四條以及《蕪湖市實施﹤工傷保險條例﹥辦法補充規(guī)定》第二條的規(guī)定，為其實施核定工傷待遇的具體行政行為的法律依據(jù)。

原告對被告所舉事實證據(jù)及法律依據(jù)的質證意見如下：對原告所提供的事實證據(jù)均無異議，但不能達到被告的證明目的。首先，根據(jù)申領表載明的內(nèi)容來看，某某公司申報的某某費為118748.69元，并申報了鑒定費，被告最終核定的某某費數(shù)額僅為6705.74元，被告對此未能提供相關核定依據(jù)。其次，被告雖在2014年6月25日將核定的款項匯入某某公司的銀行帳戶內(nèi)，但未告知原告，也無任何相關的行政文書，同時，被告將其核定的工傷待遇支付給某某公司的行為，也說明被告認可了某某公司為原告申報工傷的行為。

對于被告提供的法律依據(jù)，其中《工傷保險條例》雖規(guī)定了職工發(fā)生事故傷害，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請，但同時也規(guī)定了，若遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。某某公司在法定期限內(nèi)申報卻被告知未取得交通事故認定書而不予受理，在取得事故認定書后雖已過期限，但其符合該條例規(guī)定的延期情形?！妒徍袑嵤┅偣ｋU條例﹥辦法》及《蕪湖市實施﹤工傷保險條例﹥辦法補充規(guī)定》均屬于地方性人民政府文件，不應與上位法相沖突。

合議庭對原、被告提供的證據(jù)進行審核后認為，原、被告所舉證據(jù)均具客觀性，予以認定。

合議庭根據(jù)采信的證據(jù)確認如下事實：原告許某某原系某某公司操作工。2011年10月31日16時10分，許某某在上班途中，在峨橋路匯景制衣公司門前與王某駕駛的皖BC1**9輕型廂式貨車發(fā)生交通事致其受傷。事故發(fā)生當天原告被送往蕪湖市第二人民醫(yī)院住院治療，經(jīng)醫(yī)院診斷為：急性胰腺炎；膽囊結石、左脛骨上端開放性粉碎性骨折（三度）、左外側副韌帶斷裂缺損、左股骨外髁缺損、顱底骨折（開放性）、左外側半月板撕脫（缺如）。2012年1月18日原告出院，共計住院79天，產(chǎn)生門診檢查費及住院治療費共計117775.29元。2012年2月24日、3月12日、3月27日，原告分別前往蕪湖市第二人民醫(yī)院門診檢查，共計產(chǎn)生檢查費814.4元。2013年2月28日，原告再次入住蕪湖市第二人民醫(yī)院行二次手術摘取內(nèi)固定，于2013年3月11日出院，住院11天，產(chǎn)生某某費6596.04元。2011年12月2日，蕪湖市公安局交警支隊三山大隊作出事故認定書，認定王某負本起事故的主要責任，許某某負本起事故的次要責任。2012年5月3日，蕪湖市三山區(qū)勞動和社會保障局受理了原告許某某的工傷認定申請，并于同年6月12日作出編號為蕪三山認定0002********22號《工傷認定決定書》，許某某被認定為工傷。同年10月30日，經(jīng)蕪湖市勞動能力鑒定委員會評定，許某某勞動能力障礙為八級。原告許某某支付鑒定費280元。2013年8月2日，蕪湖市三山區(qū)人民法院就許某某與王某、蕪湖市某某服裝水整有限責任公司、中國某某財產(chǎn)保險股份有限公司蕪湖中心支公司機動車交通事故責任糾紛作出民事判決，許某某從中國某某財產(chǎn)保險股份有限公司蕪湖中心支公司獲賠傷殘賠償金84096元。2013年8月25日，某某公司向被告某某保險中心提出工傷待遇核定申請，要求對許某某的工傷待遇予以核定與支付。2014年1月20日，被告對許某某的工傷待遇作出核定，核定某某費6705.74元、其中伙食補助費220元，一次性工傷某某補助金31808元，共計38513.74元，對鑒定費、一次性傷殘補助金未進行核定。2014年6月18日，許某某以某某公司和某某保險中心為被告向蕪湖市三山區(qū)人民法院提起訴訟，要求被告支付工傷賠償金。在案件處理期間，某某保險中心于2014年6月24日，將其核定的許某某工傷待遇38513.74元支付給了某某公司。2014年8月21日，原告與某某公司達成調(diào)解意見并撤回了對某某保險中心的訴訟。雙方達成的意見為：某某公司支付許某某工傷保險待遇款103513.74元（其中包含了某某保險中心支付的38513.74元），雙方今后無其他爭議?，F(xiàn)原告認為被告克扣了其某某保險待遇，遂成訟。

本院認為：（一）被告某某保險中心對原告許某某工傷待遇核算后，未以書面方式告知原告不服核算有依法提起行政訴訟的權利和具體期限，原告在得知核算內(nèi)容后，雖然領回了工傷待遇核算的款項，但原告未停止對其工傷待遇的爭議，因此，原告就工傷待遇核算提起行政訴訟，未違反訴訟時效的規(guī)定。（二）根據(jù)《工傷保險條例》第十七條規(guī)定：職工發(fā)生事故或者按照職業(yè)病規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會保險行政部門同意，申請時限可以適當延長。用人單位未在期限內(nèi)提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關費用由該用人單位負擔。本案中原告發(fā)生交通事故的時間為2011年10月31日，其于2012年5月3日才自行向蕪湖市三山區(qū)勞動和社會保障局提出工傷認定申請，故在此期間內(nèi)所發(fā)生的工傷待遇等有關費用不應由被告負擔。原告認為某某公司未在規(guī)定的時間內(nèi)向蕪湖市三山區(qū)勞動和社會保障局提出工傷認定申請，是由于公安機關在一個月后才出具《道路交通事故認定書》，而工傷認定需用人單位提交該認定書，故原告的情況符合《工傷保險條例》第十七條規(guī)定的“遇有特殊情況，申請時限可以適當延長”的相關規(guī)定。對此，原告應當向蕪湖市三山區(qū)勞動和社會保障局提出異議，并不屬于本案的審理范圍。綜上，被告某某保險中心對原告許某某工傷保險待遇項下某某費的核定正確，原告主張要求被告核定支付在此期間產(chǎn)生的某某費不符合法律規(guī)定，本院不予支持。（三）工傷保險請求權基礎是勞動者因發(fā)生工傷事故獲得的一種社會保險利益，屬于公法領域的補償，同時適用的原則為無過錯原則；而第三人侵權損害賠償請求權基礎是勞動者因第三人侵權致害而取得的損害賠償，屬于私法領域的賠償，二者權利基礎不同，不能混用也不能相互替代。根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《工傷保險條例》及《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規(guī)定》，明確規(guī)定了構成工傷應享受相關待遇，沒有規(guī)定第三人侵權工傷應當扣減第三人賠償部分，除工傷某某費用外也沒有規(guī)定工傷基金及用人單位追償權。同時，《安徽省實施﹤工傷保險條例﹥辦法》也沒有規(guī)定第三人侵權工傷應當扣減第三人賠償部分。原告所受事故符合《工傷保險條例》相關規(guī)定，經(jīng)認定屬于工傷，其勞動功能障礙鑒定為傷殘八級，根據(jù)《工傷保險條例》第三十七條第一款第（一）項的規(guī)定，被告應當對原告一次性傷殘補助金作出核定并予以支付。根據(jù)被告提供的《蕪湖市工傷保險待遇申請表》反映，傷殘待遇核定項下包括鑒定費、一次性傷殘補助金、一次性某某補助金、護理費內(nèi)容，勞動能力鑒定費作為單獨的一項核定項目，被告辯稱已包括在某某費項目內(nèi)，無證據(jù)證明，本院不予采信，故被告應當對原告鑒定費作出核定并予以支持。原告許某某要求被告直接支付克扣的工傷保險待遇款57171.92元，無法律依據(jù)。綜上，案經(jīng)本院審判委員會討論決定，依據(jù)《中華人民共和國行政訴訟法》第七十條第（二）項之規(guī)定，判決如下：

一、被告蕪湖市某某保險管理中心于本判決生效之日起十日內(nèi)對原告許某某工傷保險待遇項下的一次性傷殘補助金、鑒定費重新作出核定；

二、駁回原告許某某的其他訴訟請求。

本案案件受理費50元，由被告蕪湖某某保險管理中心負擔。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于安徽省蕪湖市中級人民法院。

審　判　長　　何　媛

審　判　員　　王學忠

人民陪審員　　陶　紅

二〇一五年七月三十日

書　記　員　　丁　偉

工傷保險糾紛