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南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)人民法院

民事判決書

（2010）西民一初字第293號(hào)

原告黃某邦，系死者黃某的父親。

原告農(nóng)某雯，系死者黃某的母親。

原告孟某，系死者黃某的妻子。

三原告共同委托代理人黃貴浦，廣西金和泰律師事務(wù)所律師。

原告孟某的委托代理人，孟某鶯。

被告廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院，住所地：南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)明秀東路**號(hào)。

法定代表人葉某洪，院長(zhǎng)。

委托代理人蒙某，廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院醫(yī)師。

委托代理人黃財(cái)基，南寧市萬(wàn)和律師事務(wù)所律師。

被告廣西**大學(xué)第一附屬醫(yī)院，住所地：廣西壯族自治區(qū)南寧市青秀區(qū)雙擁路**號(hào)。

法定代表人曾某羽，院長(zhǎng)。

委托代理人陸某奇，廣西**大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)務(wù)部副部長(zhǎng)。

委托代理人宋建平，廣西創(chuàng)和律師事務(wù)所律師。

原告黃某邦、農(nóng)某雯、孟某與被告廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院、廣西**大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任糾紛一案，本院于2009年12月3日立案受理后，依法組成合議庭，于2012年12月24日公開開庭進(jìn)行了審理。原告孟某及三原告共同委托代理人黃貴浦，孟某的委托代理人孟某鶯；廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院委托代理人蒙某、廣西**大學(xué)第一附屬醫(yī)院委托代理人陸某奇、宋建平到庭參加了訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告黃某邦、農(nóng)某雯、孟某共同訴稱：2009年3月5日，黃某因上腹部隱痛到被告廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為：1、十二指腸潰瘍并不全梗阻；2、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛。經(jīng)行剖腹探查胃大部分切除術(shù)＋胃空腸吻合術(shù)后于2009年3月20日出院。2009年5月21日，黃某因“腹痛伴嘔吐8小時(shí)”再次到該院治療，至2009年6月5日，黃某的病情不僅沒(méi)有緩解，反而加重，并出現(xiàn)下列癥狀：部分空腸壞死、粘連性腸梗阻、畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)后、重癥急性胰腺炎、急性腎功能衰竭、感染性休克等。后黃某轉(zhuǎn)至被告廣西**大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療，被診斷為部分空腸切除術(shù)后、腹腔感染、肺部感染、雙側(cè)胸腔積收、急性腎功能衰竭、急性胰腺炎、消化道大出血并失血性休克等，該被告對(duì)黃某進(jìn)行了治療，但黃某的病情卻進(jìn)一步加重并于2009年6月21日在該被告處死亡。

原告認(rèn)為，十二指腸潰瘍及胃炎胃竇糜爛并非疑難病癥，按照目前的醫(yī)學(xué)水平及診療條件，就算在一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，這種病也是可以被治好的，被告廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院作為一家綜合性國(guó)家“三甲”醫(yī)院，在技術(shù)力量，醫(yī)療設(shè)施及診療經(jīng)驗(yàn)等方面，遠(yuǎn)優(yōu)于一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，如果其嚴(yán)格按照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例等法律、法規(guī)及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等對(duì)黃某進(jìn)行認(rèn)真的診斷治療，黃某死亡這一令人痛心的悲慘結(jié)果是完全可以避免的，毫無(wú)疑義，被告廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院在為黃某治療過(guò)程中是存在過(guò)錯(cuò)的，其對(duì)黃某的死亡負(fù)有不可推卸的責(zé)任。被告廣西**大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為一家醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院，其所具備的技術(shù)、設(shè)備、經(jīng)驗(yàn)等優(yōu)勢(shì)更是不言而喻，但其跟被告廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院一樣，仍然沒(méi)有認(rèn)真履行職責(zé)，不能采取有效措施控制黃某的病情，其為黃某治病的過(guò)程中同樣是存在過(guò)錯(cuò)的，對(duì)黃某的死亡同樣負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法通則》第106條第2款“公民、法人由于過(guò)錯(cuò)侵害國(guó)家的、集體的財(cái)產(chǎn)，侵害他人財(cái)產(chǎn)、人身的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事責(zé)任”的規(guī)定，二被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)民事賠償責(zé)任。三原告變賣房產(chǎn)、花光全部積蓄并欠下了巨額債務(wù)，但仍然不能挽救黃某的生命，黃某的死亡給三原告造成了巨大的經(jīng)濟(jì)損失并帶來(lái)了巨大的精神創(chuàng)傷，作為黃某的父母親，原告黃某邦、農(nóng)某雯必將不可避免地陷入老來(lái)無(wú)依的困境。為了維護(hù)原告的合法權(quán)益，特向法院提起訴訟，望判如所請(qǐng)：1、被告廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院賠償三原告經(jīng)濟(jì)損失共749499.23元；2、被告廣西**大學(xué)第一附屬醫(yī)院對(duì)三原告的上述經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)連帶賠償責(zé)任；3、本案訴訟費(fèi)用全部由二被告承擔(dān)。

被告廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院辯稱：一、被告對(duì)原告親人黃某的診療過(guò)程中不存在過(guò)失過(guò)錯(cuò)，不存在違法違規(guī)事實(shí)。（一）被告對(duì)黃某實(shí)施手術(shù)治療指征充分。原告親人黃某因“反復(fù)上腹部隱痛9年余，加重伴反酸4月余”于2009年3月5日入住被告的外二科。入院時(shí)，主管醫(yī)師根據(jù)臨床表現(xiàn)、體格檢查、及門診胃鏡檢查所見，初步診斷“一、十二指腸潰瘍病不全梗阻；二、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛”正確；2009年3月9日行剖腹探查所見；胃體擴(kuò)張，幽門及十二指腸球部變形、狹窄，可觸及約3×3cm質(zhì)硬瘢痕組織，這也支持了術(shù)前診斷。（二）被告對(duì)黃某實(shí)施手術(shù)及其它診療措施的過(guò)程符合醫(yī)療規(guī)范。術(shù)前，被告根據(jù)患者檢查所見情況，病變程度，擬選擇十二指腸潰瘍曠置術(shù)＋胃大部分切除術(shù)，即畢Ⅱ式手術(shù)（具體過(guò)程詳見“證據(jù)三”中的手術(shù)記錄）進(jìn)行治療，并告知患方該手術(shù)可能出現(xiàn)的后果及并發(fā)癥（詳見“證據(jù)三”中的手術(shù)同意書），患方表示理解且患方本人及其父親均簽名同意手術(shù)。術(shù)后予抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)液等對(duì)癥處理，患者恢復(fù)好，于2009年3月20日出院。在這些診療過(guò)程中，醫(yī)方均嚴(yán)格按照手術(shù)、麻醉、護(hù)理規(guī)范操作，不存在違法違規(guī)事實(shí)。（三）黃某接受手術(shù)后病情反復(fù)，出現(xiàn)腸梗阻的情況，為畢Ⅱ式手術(shù)常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，這在手術(shù)同意書中已注明。患者在出現(xiàn)梗阻后并發(fā)重癥急性胰腺炎，這在臨床上及其罕見，是難以預(yù)料及防范的。（四）患者黃某于2009年5月21日第二次入被告外二科治療，初步診斷：胃大部切除術(shù)后粘連性腸梗阻，依照規(guī)范予禁食、胃腸減壓、預(yù)防感染、抑酸、補(bǔ)液、防止水電解質(zhì)紊亂、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)等治療措施，并進(jìn)一步完善輔助檢查。經(jīng)以上治療患者病情仍加重，出現(xiàn)血尿淀粉酶異常，并進(jìn)一步完善輔助檢查。經(jīng)以上治療患者病情仍加重，出現(xiàn)血尿淀粉酶異常，考慮腸梗阻合并重癥胰腺炎，維持原治療基礎(chǔ)上予胰酶抑制劑、解痙止痛、留置腹腔引流管等措施符合規(guī)范，患者病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)且出現(xiàn)感染性休克征象時(shí)，即于5月24日轉(zhuǎn)ICU治療。此過(guò)程中被告診療措施規(guī)范，轉(zhuǎn)診及時(shí)。（五）患者入ICU后，針對(duì)患者嚴(yán)重感染的情況，一方面加強(qiáng)抗感染治療，并每日檢查患者腎功能以監(jiān)測(cè)藥物腎毒性；另一方面則由外二科進(jìn)行剖腹探查以明確感染灶。5月27日剖腹探查發(fā)現(xiàn)梗阻處腸壁壞死，予手術(shù)切除。此過(guò)程中被告亦不存在過(guò)失過(guò)錯(cuò)。（六）經(jīng)人民法院委托，南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)該案進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)論認(rèn)定了被告在本案中對(duì)原告親人黃某的診療行為不存在違法違規(guī)事實(shí)，不構(gòu)成醫(yī)療事故，詳見《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》南寧醫(yī)鑒2010［39］號(hào)。

二、原告親屬黃某的病情加重并最終死亡與被告的診療行為不存在因果關(guān)系。黃某在2009年3月5日入院時(shí)，確診十二指腸潰瘍并不全梗阻及非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛等疾病，如當(dāng)時(shí)不進(jìn)行手術(shù)治療將出現(xiàn)潰瘍破潰出血、穿孔、腹腔感染甚至疑癌變等嚴(yán)重后果，在第一次手術(shù)后，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院?；颊叩诙稳朐河诘谝淮问中g(shù)后的兩個(gè)多月后，被告予以針對(duì)性的診療措施，但患者未能恢復(fù)，感染無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)外院治療后亦是如此，這與患者出現(xiàn)罕見的嚴(yán)重并發(fā)癥、體質(zhì)及其自身對(duì)抗菌藥物的敏感性密切相關(guān)，其死亡原因詳見《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》南寧醫(yī)鑒2010［39］號(hào)，這與被告的診療行為無(wú)因果關(guān)系。

三、原告的訴訟請(qǐng)求沒(méi)有事實(shí)與法律依據(jù)。因該例鑒定不屬于醫(yī)療事故，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條規(guī)定，被告依法不應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。綜上所述，答辯人在對(duì)原告診療的過(guò)程中不存在過(guò)錯(cuò)，請(qǐng)人民法院作出公正的判決，駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

被告廣西**大學(xué)第一附屬醫(yī)院辯稱：一、根據(jù)南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》證實(shí)，醫(yī)科大一附院對(duì)患者的診療行為不屬于醫(yī)療事故，患者的死亡后果與醫(yī)科大一附院的診療行為之間沒(méi)有因果關(guān)系。醫(yī)科大一附院不存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的事實(shí)，醫(yī)科大一附院沒(méi)有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，不應(yīng)承擔(dān)本案的賠償責(zé)任。

南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)受法院委托于2010年11月9日作出南寧醫(yī)鑒（2010）39號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》認(rèn)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)二（即醫(yī)科大一附院）的醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)”，“根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條、第三十三條，本病例不屬于醫(yī)療事故”。并且《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》還明確告知雙方當(dāng)事人：“如當(dāng)事人對(duì)本次鑒定結(jié)論不服，可自收到本鑒定之日起15日內(nèi)，向原委托單位提出再次鑒定申請(qǐng)，或由雙方當(dāng)事人共同委托廣西醫(yī)學(xué)會(huì)組織再次鑒定。”現(xiàn)在雙方已服該鑒定結(jié)論，在十五日內(nèi)均未提出再次鑒定申請(qǐng)。因此，根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第七十一條規(guī)定：“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒(méi)有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力”，及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二條規(guī)定：“本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故”，第三十四條規(guī)定：“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以收取鑒定費(fèi)用。經(jīng)鑒定，屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付；不屬于醫(yī)療事故的，鑒定費(fèi)用由提出醫(yī)療事故處理申請(qǐng)的一方支付”，和第四十九條第二款規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任”。本案不屬于醫(yī)療事故，患者的死亡后果與醫(yī)科大一附院的診療行為之間無(wú)因果關(guān)系。醫(yī)科大一附院無(wú)違法違規(guī)事實(shí)，不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)。醫(yī)科大一附院不應(yīng)承擔(dān)本案的賠償責(zé)任，也無(wú)需承擔(dān)本案的鑒定費(fèi)用。

二、《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》程序合法，內(nèi)容真實(shí)，鑒定結(jié)論科學(xué)、客觀、公正，且沒(méi)有相反證據(jù)足以推翻該鑒定結(jié)論。因此，《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》足以采信作為定案依據(jù)，而被答辯人對(duì)其主張則應(yīng)自行承擔(dān)舉證不能的法律后果。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第二條規(guī)定：“當(dāng)事人對(duì)自己提出的訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)或者反駁對(duì)方訴訟請(qǐng)求所依據(jù)的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。沒(méi)有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實(shí)主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人承擔(dān)不利后果”，及第七十一條規(guī)定：“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒(méi)有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力”。因此，《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》程序合法，內(nèi)容真實(shí)，鑒定結(jié)論科學(xué)、客觀、公正，且沒(méi)有相反證據(jù)足以推翻該鑒定結(jié)論，足以作為本案的定案依據(jù)。與此相反，被答辯人對(duì)其主張負(fù)有舉證的責(zé)任和義務(wù)，否則即應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律后果。

三、醫(yī)科大一附院對(duì)患者黃某的診療過(guò)程符合臨床規(guī)范和護(hù)理常規(guī)，無(wú)過(guò)錯(cuò)?；颊唿S某，男，36歲。因“腹脹痛15天，空腸吻合術(shù)（外院）后10天，尿少7天”于2009年6月5日由急診科收入醫(yī)科大一附院重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)。入院時(shí)T38℃，HR90次／分，R24次／分，BP140／82mmHg，中度貧血貌，腹肌稍緊張，輕度壓痛，血HGB87g／L，BUN26.9mmol／L，Cr220ummol／L。入院診斷：1、部分空腸切除術(shù)后，2、肺部感染，3、腹腔感染，4、急性腎功能衰竭。既往2009年3月9日在院外因幽門梗阻行胃大部分切除術(shù)?；颊呷朐簳r(shí)病情危重并復(fù)雜，醫(yī)科大一附院高度重視，即請(qǐng)胃腸外科、消化內(nèi)科、血透科會(huì)診，認(rèn)為暫無(wú)再次手術(shù)指征，建議予內(nèi)科保守支持治療。轉(zhuǎn)入后根據(jù)會(huì)診意見予輸紅細(xì)胞，補(bǔ)液，抑酸，生長(zhǎng)抑素，抗炎，CRRT等方案治療，患者病情逐漸穩(wěn)定，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，腹部亦無(wú)壓痛反跳痛，各指標(biāo)趨于穩(wěn)定?；颊哂?009年6月11日再次突發(fā)嘔血，急請(qǐng)腸胃、消化科會(huì)診，意見予保守治療，加強(qiáng)抑酸，生長(zhǎng)抑素，輸血補(bǔ)液，器官支持等處理，患者病情再度穩(wěn)定，出血停止。2009年6月17日纖維內(nèi)鏡檢查報(bào)告為殘胃粘膜糜爛炎癥，未見腫物，亦未見活動(dòng)性出血灶。2009年6月20日凌晨1時(shí)患者突發(fā)大量嘔血，血壓下降，考慮有消化道出血，急請(qǐng)胃腸外科會(huì)診，認(rèn)為有手術(shù)指征，征得患者家屬同意后予急診手術(shù)治療，術(shù)中見腸廣泛粘連成團(tuán)，腸與腹壁、盆腔成團(tuán)粘連，難以分離，腸管內(nèi)大量積血，術(shù)中繼續(xù)有消化道出血，出血量較大，抗休克治療后血壓仍偏低，繼續(xù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大，跟家屬解釋病情后，家屬簽字表示放棄繼續(xù)手術(shù)治療。后轉(zhuǎn)回重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)繼續(xù)搶救治療，終因持續(xù)消化道出血搶救治療無(wú)效于2009年6月21日死亡?？v觀醫(yī)科大一附院整個(gè)診療經(jīng)過(guò)，醫(yī)科大一附院對(duì)患者黃某的診療過(guò)程符合臨床規(guī)范和護(hù)理常規(guī)，無(wú)過(guò)錯(cuò)。并已為《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》所證實(shí)：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)二（即醫(yī)科大一附院）的醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)”。

四、患者入院時(shí)病情危急并復(fù)雜，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，會(huì)同醫(yī)科大一附院多學(xué)科的專家會(huì)診意見，制定的治療方案，符合臨床診療規(guī)范，患者病情逐漸穩(wěn)定并自覺好轉(zhuǎn)。

患者于2009年6月5日入醫(yī)科大一附院時(shí)已在外院行二次腹部手術(shù)，反復(fù)出現(xiàn)腹痛腹脹，入院時(shí)精神差，中度貧血，尿少，腹平坦腹肌略緊張，輕度壓痛，無(wú)反跳痛。左側(cè)腹腔帶有引流管1條。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC13.20×109／L，RBC3.01×1012／L，HB87G／L，腎功能；BUN29.17mmoL／L，CR603mol／L。影像學(xué)檢查報(bào)告的診斷意見：1、胃大部分切除術(shù)后，考慮胃腔及腸管內(nèi)積血；2、腹水，雙側(cè)胸腔積液并兩肺下葉膨脹不全；3、膽汁淤積。診斷為：1、部分空腸切除術(shù)后，2、肺部感染，3、腹腔感染、4急性腎功能衰竭?；颊咭延卸嗖课桓腥静⒂屑毙阅I功能衰竭，病情危重并復(fù)雜。入院后重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)認(rèn)真檢查病人，會(huì)同血液透析中心胃腸外科，消化內(nèi)科等專家意見，制定了診治方案；認(rèn)為先行內(nèi)科治療，給予抗感染、補(bǔ)充血容量、營(yíng)養(yǎng)支持處理、抑酸及使用生長(zhǎng)抑素治療消化道出血，CRRT治療腎功能衰竭，患者病情逐漸穩(wěn)定，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，腹部亦無(wú)壓痛反跳痛，各指標(biāo)趨于穩(wěn)定。證明治療時(shí)有效的，患者于2009年6月11日突發(fā)嘔血，量約80ml，加強(qiáng)抑酸，生長(zhǎng)抑素，輸血補(bǔ)液，器官支持等處理，再次請(qǐng)胃腸、消化科會(huì)診協(xié)同治療病人，經(jīng)內(nèi)科治療后，患者病情再度穩(wěn)定，出血停止，內(nèi)科治療止血是有效的。

五、經(jīng)積極的內(nèi)科治療后患者突發(fā)消化道出血，有手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌癥，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇合適。

2009年6月20日凌晨1時(shí)患者突發(fā)大量嘔血，血壓進(jìn)行性下降，考慮有消化道急性大出血，馬上給予補(bǔ)充血容量，應(yīng)用止血藥物和制酸藥物等止血，血壓逐漸回升，但有反復(fù)，胃腸外科專家會(huì)診后認(rèn)為：病人住院治療10多天，經(jīng)血凝酶、奧美拉唑等藥物止血及補(bǔ)液、輸血等積極處理后，患者仍然嘔血、解血便，胃管、上腹部胸腔引流管持續(xù)有血性液流出，已用大劑量去甲腎上腺素、多巴胺控制血壓，血壓及脈率仍不穩(wěn)定，此次估計(jì)出血量大，為活動(dòng)性出血。但出血病因和出血部位不清楚，而前期已經(jīng)過(guò)內(nèi)科規(guī)范治療，病情仍有反復(fù)，此次出血量大，估計(jì)內(nèi)科治療不能止血，急診行剖腹探查手術(shù)對(duì)病人來(lái)說(shuō)可能還有一絲希望，手術(shù)室搶救性手術(shù)。根據(jù)黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第七版）：對(duì)部位不明的上消化道大出血，經(jīng)積極地初步處理后，出血仍不能得到有效控制，血壓、脈搏不穩(wěn)定，以及出血停止后近期又反復(fù)出血時(shí)，不宜延誤時(shí)機(jī)，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查。急癥手術(shù)的首要目的是緊急止血，若條件允許，可進(jìn)一步對(duì)原發(fā)病進(jìn)行徹底處理。以及多次反復(fù)檢查，仍未能作出診斷，或大量持續(xù)性出血短期內(nèi)來(lái)不及檢查，非手術(shù)方法又不能奏效時(shí)，一般認(rèn)為內(nèi)科治療24到28小時(shí)，輸血已超過(guò)1500ml，血壓仍不穩(wěn)定，或輸血已超過(guò)3000ml者，應(yīng)在繼續(xù)積極搶救的同時(shí)剖腹探查?，F(xiàn)代腹部外科學(xué)（湖北長(zhǎng)江出版集團(tuán)湖北科學(xué)技術(shù)出版社全新版）：對(duì)無(wú)法確定部位的上消化道大出血，經(jīng)過(guò)積極的抗休克處理后，血壓、脈搏仍不穩(wěn)者，應(yīng)早期剖腹探查，以期找到病因作相應(yīng)的處理。急癥手術(shù)的適應(yīng)癥：①經(jīng)積極治療繼續(xù)大出血，24h內(nèi)輸血量超過(guò)1500ml，血液動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者。②出血暫停后短時(shí)間內(nèi)又反復(fù)出血者。③已查明出血原因和部位仍繼續(xù)出血。④大出血合并腸梗阻、腸套疊、腸穿孔或腹膜炎。結(jié)合患者的病情和文獻(xiàn)資料，患者的出血部位不明確的情況下（即術(shù)前不清楚消化道出血部位是上消化道合適下消化道）醫(yī)科大一附院采取的手術(shù)探查止血是正確和及時(shí)的。

六、術(shù)前診斷消化道大出血并失血性休克是正確的，在積極進(jìn)行內(nèi)科治療后進(jìn)行手術(shù)探查止血，手術(shù)操作符合規(guī)范。

患者2009年6月20日凌晨的病情有以下特點(diǎn)：1、患者有大量嘔血、解血便、煩躁、胃管、引流管、上腹部引流管周圍引出大量血性液；2、脈率119次／分鐘，血壓76／52mmHg；3、輸血后血液紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.77×1012／L（正常值參考范圍4.00-5.50×1012／L）血紅蛋白76g／L（正常值參考范圍120-160g／L）紅細(xì)胞壓積0.246（正常值參考范圍0.40-0.50）；4、10小時(shí)輸濃縮紅細(xì)胞懸液18u，使用血凝酶、去甲腎上腺素、奧美拉唑、多巴胺等藥物及補(bǔ)液等積極處理后，仍繼續(xù)嘔血、解血便、胃管、引流管、上腹部引流管周仍引出血性液，血壓及脈率不能維持穩(wěn)定，不能有效控制消化道及腹腔出血。根據(jù)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第七版）：消化道大出血是常見病，隨年齡的增加，發(fā)病率也有所增加。在成人，急性消化道出血一次失血量達(dá)800ml以上，或約占總循環(huán)血量的20%，當(dāng)收縮壓＜100mmHg，脈率＞100次／分鐘時(shí)，病人就會(huì)表現(xiàn)出低血壓的癥狀和體征，如視力模糊、頭暈、手足發(fā)冷、冷汗，直立位昏厥等。黃家駟外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社第七版）；消化道出血的臨床表現(xiàn)為嘔血或便血，按出血量可分為隱性出血、顯性出血和大出血。如果成人一次失血量在800ml以上，超過(guò)全身總血量的20%時(shí)，即可出現(xiàn)急性周圍循環(huán)改變，甚至休克者稱大出血。結(jié)合患者的病情和文獻(xiàn)資料，說(shuō)明醫(yī)科大一附院診斷是正確的。術(shù)前與家屬說(shuō)明手術(shù)的目的、方案，可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外（詳見手術(shù)同意書），患者家屬（患者授權(quán)委托人）簽手術(shù)同意書。術(shù)前請(qǐng)麻醉科會(huì)診，做好術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中醫(yī)科大一附院醫(yī)師按胃十二指腸肝脾空腸上段等順序進(jìn)行探查，但因近期外院先后已做過(guò)兩次手術(shù)（畢Ⅱ式胃大部分切除術(shù)、壞死小腸部分切除術(shù)），腹腔廣泛粘連，分離非常困難，手術(shù)探查3小時(shí)，包括術(shù)中胃鏡協(xié)同檢查出血部位，均未能找到出血部位，打開十二指腸殘端后，見十二指腸內(nèi)和腹腔共吸出失血量約10000ml，輸紅細(xì)胞42u，血漿3450ml，血壓繼續(xù)下降（參見手術(shù)記錄集麻醉記錄）。如繼續(xù)強(qiáng)行探查尋找出血部位，病人很可能由于失血死在手術(shù)臺(tái)上。醫(yī)科大一附院醫(yī)師如實(shí)告知家屬患者病情兇險(xiǎn)，請(qǐng)家屬到手術(shù)室了解病情，說(shuō)明繼續(xù)探查，短時(shí)間內(nèi)不一定能找到出血部位，手術(shù)的危險(xiǎn)性很大，征求家屬意見，是否繼續(xù)探查還是終止手術(shù)。家屬（患者父親和妻子）了解情況后，經(jīng)過(guò)商量簽字要求結(jié)束手術(shù)（參見醫(yī)患溝通）。結(jié)束手術(shù)后轉(zhuǎn)回重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)繼續(xù)搶救治療，終因持續(xù)消化道出血搶救治療無(wú)效于2009年6月21日死亡。

七、患者住院期間醫(yī)科大一附院已盡到如實(shí)告知義務(wù)，消化道大出血時(shí)醫(yī)科大一附院及時(shí)采取了積極的措施進(jìn)行搶救，但患者終因感染中毒性休克、消化道大出血、失血性休克導(dǎo)致死亡，這是患者病情危重疾病自然發(fā)招的結(jié)果，與醫(yī)科大一附院的診療行為之間沒(méi)有因果關(guān)系，醫(yī)科大一附院不應(yīng)承擔(dān)本案的賠償責(zé)任?；颊呷朐簳r(shí)醫(yī)科大一附院醫(yī)生已向患者及家屬詳細(xì)告知患者病情危重，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，并下病危通知書，住院期間病情變化時(shí)也及時(shí)告知家屬?；颊呷朐汉筢t(yī)科大一附院進(jìn)行了多學(xué)科多次會(huì)診，多學(xué)科協(xié)調(diào)診斷及治療，醫(yī)科大一附院對(duì)患者的病情是高度重視的，術(shù)前的醫(yī)患溝通、手術(shù)談話也詳細(xì)告知了各種風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥的可能性，醫(yī)科大一附院的知情告知是到位的，盡管現(xiàn)代診斷技術(shù)有了很大的進(jìn)步，消化道出血的部位和病因診斷仍然是一個(gè)難題，消化道大出血的死亡率仍然徘徊在6%-12%。況且本例病人為胃大部分切除術(shù)及小腸部分切除術(shù)后反復(fù)出血，此前短期內(nèi)有過(guò)2次腹部手術(shù)史，術(shù)后發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛粘連，分離非常困難，腹腔組織分離創(chuàng)面不斷滲血，難以找到明確的出血部位，搶救性手術(shù)成功率和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是可想而知的。因此，患者的死亡與患者自身的疾病的轉(zhuǎn)歸有關(guān)，而與醫(yī)科大一附院的診療行為之間沒(méi)有因果關(guān)系，醫(yī)科大一附院不應(yīng)承擔(dān)本案的賠償責(zé)任。以上事實(shí)同樣得到《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》的證實(shí)：“患者死亡為感染中毒性休克、消化道大出血、失血性休克所致”。

綜上所述，答辯人認(rèn)為，醫(yī)科大一附院對(duì)患者臨床診斷是正確的，治療時(shí)規(guī)范的，大出血時(shí)及時(shí)采取了積極的搶救措施，患者的死亡與患者自身的疾病轉(zhuǎn)歸有關(guān)，而與醫(yī)科大一附院的醫(yī)療行為之間沒(méi)有因果關(guān)系，醫(yī)科大一附院的醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)，醫(yī)科大一附院不應(yīng)承擔(dān)本案的賠償責(zé)任。以上事實(shí)已經(jīng)得到南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)做出的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》所證實(shí)。因此，醫(yī)科大一附院在整個(gè)診療過(guò)程中不存在違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的事實(shí)，醫(yī)科大一附院沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，醫(yī)科大一附院不應(yīng)承擔(dān)本案的賠償責(zé)任。請(qǐng)求人民法院駁回原告對(duì)醫(yī)科大一附院提出的訴訟請(qǐng)求，維護(hù)醫(yī)科大一附院的合法權(quán)益。

本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：1、被告醫(yī)院對(duì)患者黃某所實(shí)施的醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)？該過(guò)錯(cuò)與患者黃某的死亡有無(wú)因果關(guān)系？應(yīng)否承擔(dān)責(zé)任及責(zé)任大小？2、原告所主張的各項(xiàng)損失費(fèi)用是否合法有據(jù)？

經(jīng)審理查明：患者黃某，男，1973年1月21日出生。因“反復(fù)上腹部隱痛9年余，加重伴反酸4月余”于2009年3月5日入住被告民族醫(yī)院。自訴2000年初開始在無(wú)明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛，為陣發(fā)性疼痛，無(wú)他處放射痛，空腹時(shí)明顯，進(jìn)食后癥狀緩解，自行服用“田七胃痛膠囊”后，癥狀有所緩解，無(wú)畏寒、發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)腹瀉、解黑便等。入院4個(gè)月前上癥加重，伴反酸，服用“田七胃痛膠囊”后癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。胃鏡檢查提示：1、十二指腸潰瘍并不全梗阻：2、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛。入院檢查：T37．2℃、HR84次／分、R20次／分、BPl00／70mmHg，全身皮膚無(wú)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，心肺、腹部及神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：ALTl52U幾、AST0．45U幾、CEA7．39ng／ml、HBsAg47．16nR／ml、HBeAb﹥24NCU／ml，其余相關(guān)檢查未見明顯異常。入院后予以胃腸減壓、護(hù)胃等治療，3月7日患者腹部疼痛明顯較前好轉(zhuǎn)，3月9日在全麻下行剖腹探查胃大部分切除術(shù)＋胃空腸吻合術(shù)（十二指腸球部潰瘍曠置），術(shù)中見：胃體擴(kuò)張，幽門及十二指腸球部變形、狹窄，十二指腸腸壁及周圍組織稍水腫，盆腔及肝臟未見占位病變，未見淋巴結(jié)腫大。術(shù)后診斷：1、十二指腸潰瘍并不全梗阻；2、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛。術(shù)后予以抗感染、護(hù)胃、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)及術(shù)口換藥等處理，患者一般情況可，術(shù)口愈合良好。術(shù)后病理示：慢性淺表性胃炎，幽門粘膜層水腫充血。3月18日患者肛門己排氣，查：腹部平坦未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音弱。3月20日患者出院。

2009年5月21日患者又因“腹痛伴嘔吐8小時(shí)”再次入住該院，?？茩z查：腹部稍膨隆，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，上腹部見長(zhǎng)約18cm陳舊性手術(shù)疤痕，腹肌稍緊張，以下腹部壓痛較明顯，無(wú)明顯反跳痛，Murphy（—）。肝脾肋下未觸及，腹部未觸及結(jié)節(jié)及包塊，肝濁音界正常，腹部無(wú)移動(dòng)性濁音，肝區(qū)、腎區(qū)均無(wú)叩擊痛，腸鳴音減弱，無(wú)氣過(guò)水音。血液常規(guī)檢查：WBC13．01X10’／L、N36．70％、L10．50％、RBC5．10X10”／L、HGB143g／L、PLT228＊10。立位腹部平片診斷意見：胃大切術(shù)后改變，無(wú)腸梗阻征象?？紤]患者術(shù)后2月余出現(xiàn)腹痛、腹脹、嘔吐、肛門無(wú)排氣排便等腸梗阻癥狀，予以預(yù)防感染、禁食、胃腸減壓、抑酸及對(duì)癥支持治療。5月23日早晨患者仍未見有肛門排氣排便，出現(xiàn)腹部疼痛加重伴頭暈、眼花，查BP85／55mmHg，經(jīng)擴(kuò)容等治療后BPl00／65mmHg，當(dāng)天下午18時(shí)予肌注曲馬多后腹痛

有所緩解，查：血淀粉酶3784U兒，尿淀粉酶32000U幾，血液常規(guī)：WBC3．66X10”幾、N66．10％、l15．80％、RBC6．62X10’’幾、HGB190g幾、PLT234X10’幾，腹部B超：1、膽囊增大，膽囊內(nèi)沉渣樣物；2、胰腺增大并胰管稍擴(kuò)張；3、腸管擴(kuò)張；4、腹腔積液。立即使用生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌。胃腸減壓11小時(shí)引出30ml咖啡樣物，腹腔穿刺液淀粉酶測(cè)定值為12594U幾，血生化檢查提示高鉀、低鈣，血?dú)夥治鎏崾舅嶂卸敬嬖?，明確診斷為重癥急性胰腺炎。5月25日腹腔引流液呈褐色，繼續(xù)原治療方案加大抗感染及對(duì)癥支持處理。5月26日床邊胃鏡提示輸入袢梗阻并局部有缺血壞死，腹腔引流管引出大量褐綠色液體，當(dāng)晚行剖腹探查、腸粘連松解、部分空腸壞死切除修補(bǔ)、空腸側(cè)側(cè)吻合、十二指腸引流、腹腔沖洗引流術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)廣泛粘連，有約1000ml黃色混濁腹水，原胃空腸吻合口處、空腸輸入段及橫結(jié)腸均與大網(wǎng)膜粘連成團(tuán)引起局部牽拉，同時(shí)在空腸輸入段腸系膜后方可觸及橫結(jié)腸中段內(nèi)一約4X4．5em的糞塊，造成空腸輸入段明顯擴(kuò)張，自Treit2韌帶始空腸側(cè)壁呈螺旋形壞死、發(fā)黑，長(zhǎng)約12cm，寬1．Ocm--2．5em不等，探查胃空腸吻合口無(wú)狹窄，原十二指腸殘端處粘連致密，無(wú)殘端瘺，空腸輸出段腸壁水腫、增厚、無(wú)梗阻征象。術(shù)中診斷：l、部分空腸壞死；2、粘連性腸梗阻；3、胃大切術(shù)后。術(shù)后患者全身炎癥反應(yīng)有所減輕，但出現(xiàn)急性腎功能衰竭，多次行血液凈化等治療，患者腎功能指標(biāo)有所好轉(zhuǎn)，6月5日出院，出院診斷：1、部分空腸壞死；2、粘連性腸梗阻；3、畢氏II式胃大部分切除術(shù)后：4、重癥急性胰腺炎；5、急性腎功能衰竭：6、感染性休克。出院時(shí)情況：神清，訴上腹部隱痛，無(wú)發(fā)熱、嘔吐等，生命體征正常，心臟聽診無(wú)異常，兩肺呼吸音粗、可聞及濕性羅音，腹軟，上腹部及術(shù)口旁輕壓痛，無(wú)明顯反跳痛，腹部術(shù)口愈合可，腹腔引流管、十二指腸引流管通暢。

2009年6月5日21時(shí)許轉(zhuǎn)入被告醫(yī)科大一附院，查：T38‘C、P90次／分、R24次／分、BPl40／80mmHg，神清，呼吸急促，中度貧血貌，兩肺呼吸音粗、聞及少許濕性羅音，兩下肺呼吸音弱，以右下肺為甚，全腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，未聞及腸鳴音。血液檢查：WBCll．9X10’／L、RBC3．4X10’’／L、HGB87g／L、PLT129X10’／L，BUN26．9mmol／L、Cr220umol／L，總膽紅素24．8umol幾、谷丙轉(zhuǎn)氨酶7u幾，血淀粉酶138u幾。診斷：l、胃大部分、部分空腸切除術(shù)后；2、腹腔感染；3、急性腎功能衰竭。經(jīng)改善腎灌注、抑酸、抑酶、抗感染、糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂等治療，患者病情有所好轉(zhuǎn)。6月11日出現(xiàn)嘔血，腹部術(shù)口有較多暗紅色血性液滲出，考慮為手術(shù)吻合口出血，經(jīng)加強(qiáng)止血、補(bǔ)充血容量等處理，病情逐漸控制，術(shù)口滲血逐漸減少，停血液凈化治療后，患者肌酐水平相對(duì)平穩(wěn)。6月20日凌晨1時(shí)患者出現(xiàn)進(jìn)行性血壓下降，予對(duì)癥處理后于6時(shí)30分行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腸管擴(kuò)張，腸腔內(nèi)充滿血塊及血液，肝臟腫大，肝右下局部有竇道樣道有血性液流出，肝下緣與腸管等組織粘連成片狀，腸管與腹壁粘連，局部腸管粘連成團(tuán)，小腸管部分與盆腔粘連成塊并呈紫黑色，系膜動(dòng)脈搏動(dòng)消失。分離粘連腸管，發(fā)現(xiàn)肝右下竇道樣道與十二指腸殘端相通并流血不止，術(shù)中胃鏡從十二指腸殘端處進(jìn)入腸管檢查，見腸腔充滿血液，吸凈又流出，未找到出血點(diǎn)，術(shù)中不停輸血及使用升壓藥，但患者血壓一直不升、不穩(wěn)定，會(huì)診決定終止手術(shù)。6月21日凌晨1時(shí)26分患者呼吸心跳停止，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)天1時(shí)56分臨床死亡。死亡診斷：1、上消化道大出血并失血性休克；2、腸粘連、腸瘺、腸壞死：3、腹腔感染；4、急性腎功能衰竭；5、肺部感染；6、空腸吻合術(shù)后。

本案在審理過(guò)程中，經(jīng)被告民族醫(yī)院、醫(yī)科大一附院申請(qǐng)，本院委托南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)本醫(yī)患糾紛病案進(jìn)行了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)經(jīng)組織專家鑒定，于2010年11月9日作出了南寧醫(yī)鑒（2010）39號(hào)《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書》，認(rèn)為被告民族醫(yī)院的診療行為沒(méi)有違反診療規(guī)范：1、醫(yī)方對(duì)患者作出的十二指腸潰瘍并不全梗阻、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛的診斷依據(jù)充分，患者有明確的手術(shù)指征，術(shù)前醫(yī)方履行了知情告知義務(wù)。手術(shù)后患者順利恢復(fù)出院；2、患者手術(shù)后兩個(gè)月出現(xiàn)粘連性腸梗阻（輸入袢梗阻）、腸壞死以及繼發(fā)出現(xiàn)的胰腺炎是該手術(shù)罕見的并發(fā)癥，患者有明確的再次手術(shù)指征，醫(yī)方對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及方式的選擇恰當(dāng)；3、患者存在感染中毒性休克，有使用“泰能、萬(wàn)古霉素”的指征，在使用上述藥物之前患者已有急性腎功能衰竭的表現(xiàn)，其腎功能衰竭為感染性休克引起。二、被告醫(yī)科大一附院的醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)；三、患者死亡為感染中毒性休克、消化道大出血、失血性休克所致。結(jié)論為：本病例不屬于醫(yī)療事故。

原告對(duì)南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論不服，申請(qǐng)進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定。為進(jìn)一步查明案情，本院委托廣西公明司法鑒定中心對(duì)被告醫(yī)院醫(yī)療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)進(jìn)行司法鑒定，該中心于2011年12月5日出具《退案函》，以患者黃某死亡后未進(jìn)行尸體解剖病理檢驗(yàn)，其確切的死因缺乏尸檢病理材料印證為由，作退案處理。

本院認(rèn)為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)的職責(zé)是為病患解除病痛、治療疾病，責(zé)任重大，故在實(shí)施醫(yī)療行為的過(guò)程中應(yīng)極盡謹(jǐn)慎、勤勉之義務(wù)，極力避免損害發(fā)生，這也是一種最高的注意義務(wù)。雖然本案醫(yī)患經(jīng)南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定不構(gòu)成醫(yī)療事故，但是否構(gòu)成醫(yī)療事故不是認(rèn)定醫(yī)療損害賠償責(zé)任的必要條件，而醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書作為鑒定結(jié)論的一種，僅僅是民事訴訟證據(jù)的種類之一，而并非定案的必然證據(jù)。對(duì)于鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但經(jīng)審理能夠認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)確實(shí)存在民事過(guò)錯(cuò)、符合民事侵權(quán)構(gòu)成要件的，則應(yīng)依法確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)民事責(zé)任。具體至本案中，南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論認(rèn)為“醫(yī)方對(duì)患者作出的十二指腸潰瘍并不全梗阻、非萎縮性全胃炎（充血滲出型）伴胃竇糜爛的診斷依據(jù)充分，患者有明確的手術(shù)指征”，但根據(jù)查閱人民衛(wèi)生出版社《外科學(xué)》第6版關(guān)于《十二指腸潰瘍的外科治療》載明：對(duì)無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的十二指腸潰瘍以內(nèi)科治療為主，外科手術(shù)治療的適應(yīng)癥為：（1）、十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血和瘢痕性幽門梗阻。（2）經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的十二指腸潰瘍，即頑固潰瘍需要外科治療。（3）潰瘍病程漫長(zhǎng)者，為避免過(guò)度延長(zhǎng)內(nèi)科治療時(shí)間而增加出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)，有以下情況之一者，可考慮手術(shù)治療：潰瘍病史較長(zhǎng)、發(fā)作頻繁、并發(fā)癥嚴(yán)重；纖維胃鏡觀察潰瘍深長(zhǎng)、潰瘍底可見血管或附有凝血塊；X線鋇餐檢查有球部嚴(yán)重變形、龕影較大有穿透至十二指腸外的影像者；既往有嚴(yán)重潰瘍并發(fā)癥而潰瘍?nèi)苑磸?fù)活動(dòng)者。而黃某入院時(shí)沒(méi)有一項(xiàng)符合以上手術(shù)適應(yīng)癥，故南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為“患者有明確的手術(shù)指征”顯然缺乏醫(yī)學(xué)依據(jù)。其次，南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為“患者存在感染中毒性休克，有使用“泰能、萬(wàn)古霉素”的指征，在使用上述藥物之前患者已有急性腎功能衰竭的表現(xiàn)，其腎功能衰竭為感染性休克引起”。但根據(jù)醫(yī)學(xué)原理，暫且不說(shuō)急性腎功能衰竭是什么原因引起，一旦發(fā)現(xiàn)患者腎功能衰竭后，仍使用“泰能、萬(wàn)古霉素”等腎功能損害藥，無(wú)異于給患者“火上澆油”，導(dǎo)致急性腎功能衰竭加重。南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)認(rèn)為患者“有使用泰能、萬(wàn)古霉素的指征”，顯然違背醫(yī)學(xué)原理。而該結(jié)論也未對(duì)本病案中使用泰能、萬(wàn)古霉素等腎功能損害藥的合理性及必要性作出明確和詳細(xì)的說(shuō)明。再次，被告民族醫(yī)院診斷患者有“重癥急性胰腺炎”，也按“重癥急性胰腺炎”處理，南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定結(jié)論亦認(rèn)為胰腺炎是該手術(shù)罕見的并發(fā)癥，但自患者轉(zhuǎn)入被告醫(yī)科大一附院后，從入院診斷到死亡診斷均沒(méi)有出現(xiàn)“重癥急性胰腺炎”的診斷，也沒(méi)有按“重癥急性胰腺炎”治療，兩被告醫(yī)院在同一病案診斷上存在如此大的差別，不能排除有誤診誤治的情形，而南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)此亦未作出說(shuō)明。綜上，南寧市醫(yī)學(xué)會(huì)的上述鑒定結(jié)論依據(jù)并不充分，本院不予采信。根據(jù)上述分析結(jié)果，本院認(rèn)為被告民族醫(yī)院對(duì)患者黃某實(shí)施的醫(yī)療行為存在一定的過(guò)錯(cuò)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，被告醫(yī)科大一附院則無(wú)證據(jù)顯然其具有過(guò)錯(cuò)，無(wú)需承擔(dān)賠償責(zé)任。至于被告民族醫(yī)院的責(zé)任大小，綜合考慮患者黃某自身疾病因素、個(gè)體差異以及醫(yī)學(xué)難度等因素，從衡平醫(yī)患雙方利益的角度出發(fā)，本院確定被告民族醫(yī)院應(yīng)就患者黃某死亡的結(jié)果承擔(dān)60%的責(zé)任。

關(guān)于賠償費(fèi)用的認(rèn)定。1、醫(yī)療費(fèi)，黃某前后治療花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)合計(jì)269060.23元，有門診病歷、費(fèi)用清單及醫(yī)療費(fèi)票據(jù)相證實(shí)，本院予以確認(rèn)，按被告民族醫(yī)院承擔(dān)60%的責(zé)任計(jì)，被告民族醫(yī)院應(yīng)賠償161436.13元。2、死亡賠償金，參照廣西上一統(tǒng)計(jì)年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入14146元，計(jì)算20年，本院確認(rèn)為282920元。按被告民族醫(yī)院承擔(dān)60%的責(zé)任計(jì)，被告民族醫(yī)院應(yīng)賠償169752元。3、喪葬費(fèi)，參照廣西上一統(tǒng)計(jì)年度職工月平均工資2138元，計(jì)算6個(gè)月，本院確認(rèn)為12828元。按被告民族醫(yī)院承擔(dān)60%的責(zé)任計(jì)，被告民族醫(yī)院應(yīng)賠償7696.80元。4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)參照每天40元的標(biāo)準(zhǔn)，按住院治療天數(shù)45天計(jì)，本院確認(rèn)為1800元。按被告民族醫(yī)院承擔(dān)60%的責(zé)任計(jì)，被告民族醫(yī)院應(yīng)賠償1080元。5、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)。參照廣西上一統(tǒng)計(jì)年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出9627元的標(biāo)準(zhǔn)，按被扶養(yǎng)人黃某邦、農(nóng)某雯的年齡及扶養(yǎng)人數(shù)計(jì)算，本院確認(rèn)為154032元。按被告民族醫(yī)院承擔(dān)60%的責(zé)任計(jì)，被告民族醫(yī)院應(yīng)賠償92419.20元。6、交通費(fèi)，根據(jù)就醫(yī)往返的必需，原告主張交通費(fèi)支出500元，未超出合理范圍，本院予以確認(rèn)。按被告民族醫(yī)院承擔(dān)60%的責(zé)任計(jì)，被告民族醫(yī)院應(yīng)賠償300元。7、精神損害撫慰金。根據(jù)被告民族醫(yī)院的過(guò)錯(cuò)程度，原告主張賠償精神損害撫慰金30000元過(guò)高，本院酌情調(diào)整為10000元。8、復(fù)印費(fèi)、查詢費(fèi)不屬于必要的損失范圍，本院不予支持。

綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條第一款、第五十四條、第五十五條之規(guī)定，判決如下：

一、被告廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院賠償原告黃某邦、農(nóng)某雯、孟某醫(yī)療費(fèi)161436.13元、死亡賠償金169752元、喪葬費(fèi)7696.80元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1080元、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)92419.20元、交通費(fèi)300元及精神損害撫慰金10000元，合計(jì)442684.13元；

二、駁回原告黃某邦、農(nóng)某雯、孟某的其他訴訟請(qǐng)求。

案件受理費(fèi)11295元（原告已預(yù)交），由原告黃某邦、農(nóng)某雯、孟某負(fù)擔(dān)4595元，被告廣西壯族自治區(qū)**醫(yī)院負(fù)擔(dān)6700元。

上述義務(wù)，義務(wù)人應(yīng)于本案判決生效之日起十日內(nèi)履行完畢，逾期則應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百二十九條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。權(quán)利人可在本案生效判決規(guī)定的履行期限最后一日起二年內(nèi)，向本院或與本院同級(jí)的被執(zhí)行財(cái)產(chǎn)所在地的人民法院申請(qǐng)執(zhí)行。

如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)，向本院或南寧市中級(jí)人民法院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于南寧市中級(jí)人民法院。同時(shí)在上訴期滿之日起七日內(nèi)預(yù)交上訴案件受理費(fèi)用，逾期未預(yù)交又不提出緩交申請(qǐng)的，則按自動(dòng)撤回上訴處理。

審　判　長(zhǎng)　　覃若鵬

人民陪審員　　李秉鴻

人民陪審員　　劉設(shè)海

二〇一三年十月二十日

書　記　員　　羅　媛

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛