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（文中藍(lán)色字體下載后有風(fēng)險(xiǎn)提示）

甲方：

負(fù)責(zé)人：

電話：

乙方：

負(fù)責(zé)人：

電話：

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗(yàn)資料，確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價(jià)格、療程和服藥須知。

風(fēng)險(xiǎn)提示：
要求商家在訂購(gòu)合同上注明產(chǎn)品的品牌、型號(hào)、單價(jià)、數(shù)量，品牌型號(hào)必須是標(biāo)準(zhǔn)用名，不能產(chǎn)生歧義，前后名稱必須保持一致；在標(biāo)注產(chǎn)品的數(shù)量時(shí)，最好將產(chǎn)品的平米數(shù)和片數(shù)都標(biāo)注清楚，方便驗(yàn)貨時(shí)核對(duì)產(chǎn)品的數(shù)量。
另外，標(biāo)的物必須是合法物品，違法則合同無(wú)效。

二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據(jù)）后的24小時(shí)內(nèi)，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內(nèi)電話落實(shí)乙方是否受到藥品。

三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失，必須負(fù)責(zé)追討或照價(jià)賠償。

風(fēng)險(xiǎn)提示：
違約責(zé)任必須約定清楚。若是沒(méi)有約定，發(fā)生需方貨款遲延支付、差額支付等情況，就很難追究其違約責(zé)任，風(fēng)險(xiǎn)又要飆升。
注意，違約金的數(shù)額太高，可能會(huì)有被仲裁機(jī)構(gòu)或法院變更的風(fēng)險(xiǎn)，但也不能太低，否則無(wú)法產(chǎn)生約束。這種情況建議還是咨詢律師。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外）。

五、乙方接受甲方治療時(shí)，必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問(wèn)內(nèi)容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗(yàn)單和_________化驗(yàn)單（有條件的應(yīng)提供DNA檢測(cè)單）。

七、乙方?jīng)Q定購(gòu)藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。

八、乙方所購(gòu)藥品為：壹號(hào)（_________）、貳號(hào)（_________）、叁號(hào)（_________）；

藥品價(jià)格：壹號(hào)藥品單價(jià)： _________；貳號(hào)藥品單價(jià)： _________；叁號(hào)藥品單價(jià)： _________；

總價(jià)款_________________元（大寫(xiě)?