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自訴人（附帶民事訴訟原告人）：_______，男，___歲，個體工商戶。
被告人（附帶民事訴訟被告人）：_______，男，___歲，無業(yè)。
風險提示：
訴訟請求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因為其事關(guān)法院審查的范圍。但千萬不可不加思考地亂要求，如果無相應(yīng)的證據(jù)來支持你的主張，勢必遭到敗訴的后果，通常還會因此而向法院支付相應(yīng)的訴訟費。
另外，訴訟請求應(yīng)提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說“賠償原告的一切損失”之類。雖然這是沒有爭議的，但并不等于在提出訴訟請求時多多益善，比較切合實際的請求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風險，而且有利于法院的調(diào)解和雙方當事人的和解，減少訟累。
訴訟請求：
1、追究陳某故意傷害的刑事責任；
2、判決陳某賠償自訴人經(jīng)濟損失________元的民事責任。
風險提示：
訴狀是個利劍，挑起戰(zhàn)爭。如果沒有寫好，那么勢必倒過來傷到自己。因此，要擺事實，講明道理，引用有關(guān)法律和政策規(guī)定，為訴訟請求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實，是要把雙方當事人的法律關(guān)系，發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過和現(xiàn)狀，特別是雙方爭議的焦點，實事求是地寫清楚。講道理，是要進行分析，分清是非曲直，明確責任，并援引有關(guān)法律條款和政策規(guī)定。
事實及理由：
______年___月___日上午，______、______與______等人到自訴人經(jīng)營的飯館尋釁。自訴人勸阻，______等人非但不聽，反而共同毆打自訴人，致自訴人受傷。經(jīng)醫(yī)院治療，花去醫(yī)藥費______元，并支付交通費______元，誤工費______元，各項經(jīng)濟損失共計______元。經(jīng)司法鑒定，自訴人傷勢為輕傷。
案發(fā)后，______主動認錯，并支付醫(yī)藥費______元。自訴人決定不再追究王某的責任。
______故意傷害自訴人，應(yīng)當追究刑事責任；同時由于給自訴人造成經(jīng)濟損失，亦應(yīng)承擔民事賠償責任。請依法判決。
此致
XXX人民法院
自訴人：______
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