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附帶民事訴訟原告（以下簡(jiǎn)稱原告）：_____，性別：____，___年___月___日生，___族，身份證號(hào)：_____________，聯(lián)系電話______________，住址：____________。

附帶民事訴訟被告（以下簡(jiǎn)稱被告）：：_____，性別：____，___年___月___日生，___族，身份證號(hào)：_____________，聯(lián)系電話______________，住址：____________。   

訴訟請(qǐng)求：

風(fēng)險(xiǎn)提示：
訴訟請(qǐng)求必須具體﹑明確，該寫的一定要寫，因?yàn)槠涫玛P(guān)法院審查的范圍。但千萬(wàn)不可不加思考地亂要求，如果無(wú)相應(yīng)的證據(jù)來(lái)支持你的主張，勢(shì)必遭到敗訴的后果，通常還會(huì)因此而向法院支付相應(yīng)的訴訟費(fèi)。
另外，訴訟請(qǐng)求應(yīng)提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說(shuō)“賠償原告的一切損失”之類。雖然這是沒(méi)有爭(zhēng)議的，但并不等于在提出訴訟請(qǐng)求時(shí)多多益善，比較切合實(shí)際的請(qǐng)求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)，而且有利于法院的調(diào)解和雙方當(dāng)事人的和解，減少訟累。

一、依法追究被告人______故意傷害罪的刑事責(zé)任，并從重處罰；  

二、判令被告人連帶賠償原告殘疾賠償金、醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、精神損失費(fèi)等損失共計(jì)____________元。

事實(shí)與理由：

風(fēng)險(xiǎn)提示：
訴狀是個(gè)利劍，挑起戰(zhàn)爭(zhēng)。如果沒(méi)有寫好，那么勢(shì)必倒過(guò)來(lái)傷到自己。因此，要擺事實(shí)，講明道理，引用有關(guān)法律和政策規(guī)定，為訴訟請(qǐng)求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實(shí)，是要把雙方當(dāng)事人的法律關(guān)系，發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過(guò)和現(xiàn)狀，特別是雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，實(shí)事求是地寫清楚。講道理，是要進(jìn)行分析，分清是非曲直，明確責(zé)任，并援引有關(guān)法律條款和政策規(guī)定。

_____年______月______日晚， ______、______等______人到原告合法經(jīng)營(yíng)的“______” ______店消費(fèi)。消費(fèi)后，______人無(wú)故拒付費(fèi)用，并叫來(lái)多人在______店門口鬧事。被告人_________被叫到現(xiàn)場(chǎng)后，不問(wèn)事情緣由，不聽原告解釋，即對(duì)原告_________拳打腳踢，進(jìn)行毆打。原告被后被送往____________人民醫(yī)院治療，后轉(zhuǎn)院至______市人民醫(yī)院治療，住院______天，休息至今。

被告的故意傷害行為導(dǎo)致原告受傷，被診斷為：

1、 鼻骨骨折，斷端稍塌陷；2、 右側(cè)第十根肋骨背段骨折、折骨錯(cuò)位______米。 經(jīng)______司法鑒定中心鑒定為______傷，并經(jīng)______司法鑒定所鑒定達(dá)到______級(jí)傷殘等級(jí)。

被告的犯罪行為致使原告_________經(jīng)濟(jì)及精神上均遭受巨大損失，具體損失為：殘疾賠償金______元、醫(yī)療費(fèi)______元、誤工費(fèi)______元、護(hù)理費(fèi)______元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)______元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)______元、交通費(fèi)______元、鑒定費(fèi)______元、精神撫慰金______元等，共計(jì)______元。這些損失因被告的故意傷害行為產(chǎn)生，依法應(yīng)由被告_________負(fù)責(zé)賠償。

綜上所述，被告人______故意傷害他人，導(dǎo)致他人______傷，其行為已觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第二百三十四條之規(guī)定，構(gòu)成故意傷害罪，應(yīng)依法追究其刑事責(zé)任并從重處罰。另外，依據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》第七十七條之規(guī)定，被害人由于被告人的犯罪行為而遭受物質(zhì)損失的，在刑事訴訟過(guò)程中，有權(quán)提起附帶民事訴訟。因此，被告人_________的犯罪行為給原告_________造成的所有損失應(yīng)由被告人承擔(dān)賠償責(zé)任。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，特依法提起訴訟，請(qǐng)給予公正裁決，判如訴請(qǐng)。

 此致

____________人民法院

                                                                                             具狀人：_________

____年____月____日

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