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河南省開封市中級人民法院

民事判決書

（2015）汴民終字第226號

上訴人（一審被告）中國某某保險股份有限公司開封市中心支公司。

住所地開封市。

企業(yè)負責(zé)人劉某某，系公司總經(jīng)理。

委托代理人呂某某，系公司法律顧問，特別授權(quán)代理。

被上訴人（一審原告）李某某。

委托代理人李冠華、張藝，河南遼源律師事務(wù)所律師，特別授權(quán)代理。

上訴人中國某某保險股份有限公司開封市中心支公司（以下簡稱某某保險公司）與被上訴人李某某人身保險合同糾紛一案，李某某于2014年8月11日向開封市金明區(qū)人民法院提起訴訟，要求依法判令某某保險公司支付保險賠償款3044.93元，并承擔(dān)本案的訴訟費用。開封市金明區(qū)人民法院于2014年11月5日作出（2014）金民初字第945號民事判決。某某保險公司不服，向本院提起上訴。本院受理后，依法組成合議庭審理了本案，現(xiàn)已審理終結(jié)。

一審法院查明，2012年9月8日至2014年9月7日，李某某在某某保險公司處投保了學(xué)生、幼兒平安保險，其保險險種為：學(xué)生、幼兒平安保險條款（保險金額10000元），學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款C（保險金額3000元），學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款C（保險金額5000元）。特別約定：1、意外傷害醫(yī)療保險費用，保險人對每次保險事故扣除免賠額50元后，在保險金額內(nèi)，按80%比例給付醫(yī)療保險金。2、意外或疾病住院醫(yī)療費用，保險人對每次保險事故扣除免賠額100元。2013年7月9日，李某某在學(xué)校打球時受傷，在開封市回族醫(yī)院住院治療15天，經(jīng)診斷為右手第五掌骨骨折，醫(yī)院為其進行了鋼板內(nèi)固定術(shù)。某某保險公司按照保險條款支付給李某某保險賠償金1630.38元。2014年6月11日，李某某為拆除掌內(nèi)鋼板再次入住開封市回族醫(yī)院進行取鋼板的手術(shù)，經(jīng)治療于2014年6月23日好轉(zhuǎn)出院。李某某花費醫(yī)療費3044.93元。

一審法院認為，李某某在某某保險公司處購買了學(xué)生、幼兒平安保險及附加險學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險，學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險，就與某某保險公司建立了保險合同關(guān)系，李某某與某某保險公司之間的保險合同合法有效，雙方均應(yīng)按照合同行使自己的權(quán)利，履行自己的義務(wù)。在被保險人發(fā)生事故后，保險人應(yīng)當(dāng)按照李某某投保的險種結(jié)合其損失，在法定理賠金額范圍內(nèi)，向李某某履行賠償義務(wù)。李某某在保險期間因打球受傷住院治療，第二次住院手術(shù)花費的費用是基于同一起事故，李某某的第一次賠付也并未超過保險額度，故對于李某某造成的損失，某某保險公司應(yīng)在賠償限額內(nèi)進行賠付。因原某某保險公司雙方對李某某投保的附加險種應(yīng)適用的賠償限額及條款產(chǎn)生爭議，根據(jù)保險法的規(guī)定，采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。據(jù)此，結(jié)合某某保險公司提交的保險條款，一審法院認為應(yīng)按照附加險中的學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款C（保險金額5000元）及特別約定中的第2條進行賠償。某某保險公司某某保險辯稱已超保險期間，不屬于保險責(zé)任的理由，由于與其有關(guān)的條款屬于格式條款，根據(jù)保險法的規(guī)定，訂立保險合同，采用保險人提供的格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險合同中免除保險人責(zé)任的條款，保險人在訂立合同時應(yīng)當(dāng)在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。而某某保險公司某某保險并未提供相應(yīng)證據(jù)證明投保人在投保時，該保險公司已經(jīng)盡到上述說明及提示義務(wù)，在投保單上也未見附相關(guān)格式條款，對于不予賠償?shù)募s定歸于無效，某某保險公司應(yīng)當(dāng)履行賠付責(zé)任。故對于李某某要求某某保險公司支付保險賠償款3044.93元的訴訟請求，因未超出賠償限額，本院予以支持。依據(jù)《中華人民共和國合同法》第六十條、第一百零七條，《中華人民共和國保險法》第十四條、第十七條、第十九條、第三十條之規(guī)定，判決：中國某某保險股份有限公司開封市中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付給李某某保險賠償款3044.93元。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費減半收取為25元，由中國某某保險股份有限公司開封市中心支公司承擔(dān)（此款李某某已墊付，不再退還，待執(zhí)行時雙方一并結(jié)清）。

某某保險公司上訴稱：1、根據(jù)“學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款”約定，李某某本次起訴的治療費用已經(jīng)超過保險期間，因此，上訴人不應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任；2、退一步講即使承擔(dān)保險責(zé)任，本次事故應(yīng)當(dāng)適用意外傷害醫(yī)療保險附加險，保險人對每次保險事故扣除免賠額50元后，在保險金3000元限額內(nèi)，按80%比例給付醫(yī)療保險金。綜上，請求二審法院撤銷一審判決，改判駁回李某某對上訴人的訴訟請求。

李某某答辯稱，1、事故發(fā)生在保險期間，上訴人也履行了第一次手術(shù)的部分的醫(yī)療保險賠償責(zé)任。雖然二次手術(shù)發(fā)生在2014年6月11日，但二次手術(shù)是保險事故所造成傷害所必要的醫(yī)療治療措施，該費用應(yīng)當(dāng)屬于保險賠償責(zé)任。況且，被上訴人在2013年9月7日學(xué)平險滿期后仍然在上訴人處繼續(xù)續(xù)保了學(xué)平險，上訴人無論從二次手術(shù)所支出醫(yī)療費用的性質(zhì)，還是支出的時間，均在學(xué)平險的保險期間以及保險責(zé)任范圍內(nèi)。2、一審判決認定的數(shù)額正確。被上訴人因意外傷害保險事故，分別住院治療兩次。根據(jù)上述保險條款的約定，上訴人依法應(yīng)當(dāng)在“住院治療保險”限額內(nèi)承擔(dān)保險賠償責(zé)任。綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，請求駁回上訴，維持原判。

二審經(jīng)審理查明的事實與一審一致。

本院認為，關(guān)于本次治療費用是否超過保險期間問題，李某某在保險期間因打球受傷住院治療，第二次住院手術(shù)費用是基于同一起事故，李某某的第一次賠付也并未超過保險額度，故對于李某某造成的損失，某某保險公司應(yīng)在賠償限額內(nèi)進行賠付，因此，本次治療費用并未超過保險期間。

關(guān)于本次事故應(yīng)當(dāng)適用何種附加險問題，李某某在某某保險公司處投保了學(xué)生、幼兒平安保險、附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險條款C（保險金額3000元）、附加學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款C（保險金額5000元）。李某某在學(xué)校打球時受傷，在開封市回族醫(yī)院住院治療15天；李某某為拆除掌內(nèi)鋼板在開封市回族醫(yī)院進行二次手術(shù)住院治療13天。結(jié)合某某保險公司提交的保險條款，一審法院認為按照附加險中的學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險條款C（保險金額5000元）及特別約定中的第2條進行賠償，并無不當(dāng)。

綜上，一審判決認定事實清楚，適用法律正確，上訴人的上訴理由不能成立。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費50元，由中國某某保險股份有限公司開封市中心支公司承擔(dān)。

本判決為終審判決。

審判長　　劉慶龍

審判員　　韓雪玉

審判員　　周超舉

二〇一五年三月四日

書記員　　張　錦

合同糾紛  律師  判決書