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中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌市分公司東山營(yíng)業(yè)部與易某某、汪某某機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛二審民事判決書(shū)

湖北省宜昌市中級(jí)人民法院

民事判決書(shū)

（2015）鄂宜昌中民一終字第00287號(hào)

上訴人（原審被告）中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌市分公司東山營(yíng)業(yè)部。

代表人李某某，該營(yíng)業(yè)部經(jīng)理。

委托人代理人鄭伏艷，湖北三峽律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。

被上訴人（原審原告）易某某。

委托代理人楊愛(ài)玲，湖北百思特律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。

委托代理人商衛(wèi)華，湖北百思特律師事務(wù)所律師。特別授權(quán)代理。

被上訴人（原審被告）汪某某。

委托人代理人趙春瓊，湖北七君律師事務(wù)所律師。一般授權(quán)代理。

上訴人中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌市分公司東山營(yíng)業(yè)部（以下簡(jiǎn)稱人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部）為與被上訴人易某某、汪某某機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，不服宜昌市夷陵區(qū)人民法院（2014）鄂夷陵民初字第01291號(hào)民事判決，向本院提起上訴。本院于2015年3月25日受理后，依法組成由審判員車志平擔(dān)任審判長(zhǎng)，審判員劉俊、代理審判員王明兵參加的合議庭進(jìn)行了審理。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原審法院審理查明：2014年3月14日12時(shí)許，汪某某駕駛鄂EZXXXX長(zhǎng)安牌小型客車與易某某駕駛的兩輪摩托車在漢宜線308公里100米處發(fā)生交通事故，易某某被送往三峽大學(xué)仁和醫(yī)院救治，共住院35天，開(kāi)支住院醫(yī)療費(fèi)44197.21元，開(kāi)支門(mén)診醫(yī)療費(fèi)360.07元（115.69＋238.88＋5.50）。醫(yī)院診斷：左手挫裂傷并肌腱損傷，左橈骨、舟骨骨折，右脛骨平臺(tái)外側(cè)骨折、右膝關(guān)節(jié)挫傷、左第五掌骨基底骨折。2014年3月14日宜昌市公安局夷陵區(qū)分局交警大隊(duì)做出的第4205067201400765號(hào)《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》，認(rèn)定汪某某對(duì)本次事故負(fù)全責(zé)，易某某無(wú)責(zé)任，2014年8月28日宜昌大公法醫(yī)司法鑒定所評(píng)定易某某所受之傷為十級(jí)傷殘、誤工損失為129天、后期治療費(fèi)12000元。易某某支付鑒定費(fèi)2200元。2014年9月30日，易某某向法院提起訴訟，要求汪某某，人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部賠償各項(xiàng)損失151872元。庭審中易某某變更訴訟請(qǐng)求，要求汪某某，人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部賠償易某某各項(xiàng)損失：醫(yī)療費(fèi)44557.28元、后期治療費(fèi)12000元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1750元（50元×35天）、護(hù)理費(fèi)1820元、車輛修理費(fèi)1400元、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1050元（30元／天×35天）、殘疾賠償金45812元（22906元／年×20年×10%）、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)56700元、誤工費(fèi)25800元（129天×6000／30）、交通費(fèi)1200元、精神損害撫慰金5000元、鑒定費(fèi)2200元，合計(jì)199289.28元。

另查明：1、易某某父親易順龍，1949年2月13日出生，現(xiàn)年65周歲，母親廖采芳，1950年2月22日出生，現(xiàn)年64周歲，均系農(nóng)業(yè)戶口，婚后生育兩個(gè)子女：易某某及女兒易琴。2、易某某與向愛(ài)明婚后生育兩個(gè)子女，長(zhǎng)女易某甲，1998年2月22日出生，現(xiàn)年16周歲；次女易某乙，2004年4月10日出生，現(xiàn)年10周歲。3、易某某于2013年元月5月與秭歸縣沙鎮(zhèn)溪建筑有限責(zé)任公司簽訂勞動(dòng)合同書(shū)，在宜昌市伍家工業(yè)園紅旗電纜改造項(xiàng)目部從事木工工作，合同約定月工資6000元；秭歸縣沙鎮(zhèn)溪建筑有限責(zé)任公司出具證明，事故發(fā)生后，易某某未上班，該單位亦停發(fā)其工資。2013年1月8日起易某某即租住楊春華位于宜昌市桔城路3號(hào)10-3-502房屋。4、本次道路交通事故發(fā)生后，汪某某為易某某墊付了住院醫(yī)療費(fèi)44197.21元、護(hù)理費(fèi)1820元、車輛修理費(fèi)1400元，共墊付47417.21元。5、汪某某駕駛的鄂EZXXXX長(zhǎng)安牌小型客車車主系汪某某本人，該車在人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部投保存了交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)三者險(xiǎn)20萬(wàn)元，保險(xiǎn)期間自2013年05月10日至2014年05月09日。

原審法院認(rèn)為：一、公民生命健康權(quán)受法律保護(hù)。汪某某駕駛車輛與易某某發(fā)生道路交通事故，造成易某某人身及財(cái)產(chǎn)損失，經(jīng)交警部門(mén)認(rèn)定，汪某某負(fù)全責(zé)，易某某無(wú)責(zé)任，該道路交通事故認(rèn)定書(shū)予以采信。二、人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部系事故車輛鄂EZXXXX長(zhǎng)安牌小型客車的交強(qiáng)險(xiǎn)、商業(yè)三者險(xiǎn)的保險(xiǎn)人，本起交通事故發(fā)生在保險(xiǎn)有效期間內(nèi)，人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部應(yīng)在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠付易某某的經(jīng)濟(jì)損失，不足部分由該營(yíng)業(yè)部在商業(yè)三者險(xiǎn)內(nèi)賠付，仍有不足的，由汪某某賠付。人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部辯稱依照保險(xiǎn)條款應(yīng)當(dāng)減核10889.15元的非醫(yī)保用藥，對(duì)于保險(xiǎn)條款中的非醫(yī)保用藥的認(rèn)定，易某某、汪某某認(rèn)為，該條款中的“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”并無(wú)明確具體的含義，且在訂立合同時(shí)，保險(xiǎn)公司也未對(duì)投保人明確說(shuō)明非醫(yī)保用藥的具體含義。對(duì)此，我國(guó)《合同法》第四十一條規(guī)定：對(duì)格式條款有兩種經(jīng)上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。因此，在涉案保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議條款的含義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部的解釋。即使涉案保險(xiǎn)合同原爭(zhēng)議條款可以理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，根據(jù)我國(guó)《保險(xiǎn)法》第十七條、第十八條的規(guī)定：保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明保險(xiǎn)合同的條款內(nèi)容。保險(xiǎn)合同中規(guī)定有關(guān)保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款的，保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)向投保人明確說(shuō)明，未明確說(shuō)明的，該知款不產(chǎn)生效力。保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)必須向投保人就責(zé)任免除條款作明確說(shuō)明，前述義務(wù)是法定義務(wù)，也是特別告知義務(wù)，這種義務(wù)不僅是指經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)而具有從事保險(xiǎn)資格的保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)單上提示投保人特別注意，更重要的是要對(duì)有關(guān)免責(zé)條款內(nèi)容做出明確解釋的相關(guān)證據(jù)，否則該免責(zé)條款不產(chǎn)生效力。本案中，人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部為證明已經(jīng)盡到告知義務(wù)辯稱投保單上有投保人聲明以及投保人的簽名，但該段聲明的內(nèi)容并沒(méi)有對(duì)爭(zhēng)議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部不能證明其已經(jīng)向汪某某陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即免除保險(xiǎn)人責(zé)任的具體涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。三、關(guān)于賠償范圍和數(shù)額，結(jié)合當(dāng)事人提交的證據(jù)和質(zhì)證意見(jiàn)，依照《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的規(guī)定》，對(duì)易某某主張的各項(xiàng)賠償數(shù)額，依法確認(rèn)如下：1、醫(yī)療費(fèi)用44557.28元，有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷資料和票據(jù)，予以支持。2、后期治療費(fèi)12000元，該費(fèi)用系必然發(fā)生的費(fèi)用，有法醫(yī)鑒定結(jié)論，予以支持。3、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1050元，參照《宜昌市市直行政機(jī)關(guān)事業(yè)單位差旅費(fèi)管理辦法》出差人員的伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市實(shí)際情況按照每人每天30元標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，即30元×35天住院。4、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)700元，易某某全身多處骨折，進(jìn)行了內(nèi)固定手術(shù)治療，需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，計(jì)算為20元／天×35天住院。5、殘疾賠償金45812元，即22906元／年×20年×10%。易某某雖系農(nóng)業(yè)戶口，但其在城鎮(zhèn)務(wù)工，居住年滿一年以上，應(yīng)當(dāng)按城鎮(zhèn)居民標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。因此，人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部辯稱按農(nóng)業(yè)人口標(biāo)準(zhǔn)賠償傷殘賠償金，與庭審查明的事實(shí)不符，不予支持。6、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)18175元。即：易某某之父易順龍6650元（8867元／年×15年×10%÷2人）。易某某之母廖采芳7093元（8867元／年×16年×10%÷2人），易某某長(zhǎng)女易某甲886元（8867元／年×2年×10%÷2人），易某某次女易某乙3546元（8867元／年×8年×10%÷2人）。經(jīng)法庭調(diào)查，易某某父母及子女均是農(nóng)業(yè)戶口，故被撫養(yǎng)生活費(fèi)按農(nóng)業(yè)人口標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，易某某按城鎮(zhèn)戶口標(biāo)準(zhǔn)主張，不予支持。7、護(hù)理費(fèi)1820元。易某某住院35天，汪某某墊付護(hù)理費(fèi)1820元，予以確認(rèn)。8、誤工費(fèi)13700元。易某某按每月6000元主張，未提交相應(yīng)繳納個(gè)人所得稅及銀行流水的證據(jù)，結(jié)合易某某提供的勞動(dòng)合同、誤工工資證明，參照上年度建筑業(yè)年均收入38766元計(jì)算，誤工時(shí)長(zhǎng)參考法醫(yī)鑒定結(jié)論129天，即18766元／年÷365天×129天。9、交通費(fèi)500元。易某某主張1200元，酌情支持500元。10、精神損害撫慰金2000元。易某某主張5000元，考虎到易某某多處骨折并進(jìn)行了內(nèi)固定手術(shù)治療，還需要取內(nèi)固定物，酌情支持2000元。11、財(cái)產(chǎn)損失1307元。人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部稱事故發(fā)生后對(duì)易某某的財(cái)產(chǎn)損壞已定損1307元，易某某和汪某某當(dāng)庭表示認(rèn)可保險(xiǎn)公司定損數(shù)額，故認(rèn)定財(cái)產(chǎn)損失1307元。12、法醫(yī)鑒定費(fèi)2200元。鑒定費(fèi)不在保險(xiǎn)賠償范圍，應(yīng)由事故雙方按責(zé)任比例負(fù)擔(dān)，法庭調(diào)查中，汪某某表示愿意負(fù)擔(dān)鑒定費(fèi)用2200元，予以確認(rèn)。綜上，易某某因本次道路交通事故實(shí)際遭受經(jīng)濟(jì)損失為143821.28元。除鑒定費(fèi)2200元，其余經(jīng)濟(jì)損失141621.28元，應(yīng)當(dāng)由人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部賠付。其中，應(yīng)當(dāng)賠付汪某某45124.21元（醫(yī)療費(fèi)44197.21元＋護(hù)理費(fèi)1820元＋財(cái)產(chǎn)損失1307元-鑒定費(fèi)2200元），應(yīng)當(dāng)賠付易某某96491.57元（141615.78元-45124.21元）。原審法院依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百四十二條，《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》第六條、么十六條、第四十八條，《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第七十六條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十四條、第十七條、第六十五條，《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十七條、第十八條、第十九條、第二十條、第二十一條、第二十二條、第二十三條、第二十五條，《最高人民法院關(guān)于審理道路交通事故損害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第十六條、第二十二條的規(guī)定，判決：一、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌市分公司東山營(yíng)業(yè)部于本判決生效之日起十日內(nèi)在交強(qiáng)險(xiǎn)和商業(yè)第三者保險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償易某某經(jīng)濟(jì)損失141621.28元（其中45124.21元直接支付給汪某某）。二、駁回易某某的其他訴訟以請(qǐng)求。如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)1080元，由汪某某負(fù)擔(dān)。

上訴人人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部不服原審法院的上述判決，向本院提起上訴稱：本案中，上訴人提交的投保單、客戶權(quán)益保障確認(rèn)書(shū)、機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)單附件（特別約定內(nèi)容）及商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)條款等證據(jù)已明確說(shuō)明兩個(gè)問(wèn)題，1、約定關(guān)于醫(yī)療費(fèi)部分應(yīng)按當(dāng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行審核。2、上述條款約定已向被保險(xiǎn)人進(jìn)行了明確說(shuō)明，合法有效。并且上訴人還提交了醫(yī)療費(fèi)用核減表，進(jìn)行核減的醫(yī)療費(fèi)為10899.15元。并對(duì)相關(guān)依據(jù)進(jìn)行了明確說(shuō)明。而一審法院完全未遵守合同約定，未按照合同進(jìn)行審理，即徑行作出判決，認(rèn)定醫(yī)療費(fèi)用不核減，適用法律明顯錯(cuò)誤。請(qǐng)求二審法院依法撤銷原審判決第一項(xiàng)，改判上訴人賠償130722.13元。

被上訴人易某某辯稱：保險(xiǎn)條款應(yīng)該盡到解釋說(shuō)明的義務(wù)，否則不生效。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)作出對(duì)保險(xiǎn)公司不利的解釋。因此，本案中的醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)核減。原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法，請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。

被上訴人汪某某辯稱：醫(yī)療費(fèi)不應(yīng)減核，保險(xiǎn)條款不明確，沒(méi)盡到明確的說(shuō)明義務(wù)，沒(méi)有約束力。請(qǐng)求二審法院駁回上訴，維持原判。

二審訴訟中，上訴人人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部，被上訴人易某某、汪某某均未提交新的證據(jù)。

本案爭(zhēng)議的焦點(diǎn)是醫(yī)療費(fèi)是否應(yīng)該減核的問(wèn)題。

經(jīng)審理查明，原審法院認(rèn)定的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。

本院認(rèn)為：國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度。為了控制醫(yī)療保險(xiǎn)藥品費(fèi)用的支出，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)限定了藥品的使用范圍。而涉案保險(xiǎn)合同是一份商業(yè)性的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人收取的保費(fèi)金額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)，投保人對(duì)于加入保險(xiǎn)的利益期待也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司主張對(duì)非醫(yī)保用藥不予賠償，有違誠(chéng)實(shí)信用原則。本案中，人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部為證明已盡到告知義務(wù)而提供的證據(jù)是涉案保險(xiǎn)投保單的投保人聲明以及被保險(xiǎn)人的簽名，但該段聲明的內(nèi)容并沒(méi)有對(duì)爭(zhēng)議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，不能證明人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部已經(jīng)向被保險(xiǎn)人陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。故上訴人人保財(cái)險(xiǎn)東山營(yíng)業(yè)部的上訴理由及請(qǐng)求不能成立。經(jīng)合議庭評(píng)議，依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費(fèi)300元，由中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌市分公司東山營(yíng)業(yè)部負(fù)擔(dān)。

審　判　長(zhǎng)　　車志平

審　判　員　　劉　俊

代理審判員　　王明兵

二〇一五年五月四日

書(shū)　記　員　　袁昌芹

交通事故  律師  判決書(shū)