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福建省武夷山市人民法院

民事判決書(shū)

（2014）武民初字第1475號(hào)

原告盧某軒，男，住武夷山市。

法定代理人盧某平（系原告父親），男，住武夷山市。

委托代理人金波，福建夷順律師事務(wù)所律師。

被告某某保險(xiǎn)股份有限公司武夷山市支公司，住所地武夷山市。

負(fù)責(zé)人楊某某，經(jīng)理。

委托代理人王道旭，男，系被告職員，住福州市。

委托代理人蔡家偉，男，系被告職員，住南平市延平區(qū)。

原告盧某軒訴被告某某保險(xiǎn)股份有限公司武夷山市支公司（以下簡(jiǎn)稱”中國(guó)人保武夷山支公司”）保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2014年8月19日立案受理后，依法由審判員孟憲福適用小額訴訟程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告的委托代理人金波，被告的委托代理人王道旭、蔡家偉到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告盧某軒訴稱：2013年8月底原告的法定代理人盧某平與被告中國(guó)人保武夷山支公司為原告達(dá)成一份學(xué)生平安意外傷害保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)期限為2013年9月1日至2014年8月31日。2014年4月22日原告生病，在福州市兒童醫(yī)院入院治療，于2014年5月5日出院。2014年7月2日原告向被告申請(qǐng)理賠，并給予被告需要的理賠資料，2014年7月中旬原告收到被告拒絕給付通知書(shū)，不予理賠。為此原告訴至法院，并提供了保險(xiǎn)單、兒童體檢卡、病例、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票、通知書(shū)、出生證，作為上述事實(shí)的證據(jù)，訴請(qǐng)：1、判令被告履行合同，賠償原告12727.6元；2、由被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。

被告中國(guó)人保武夷山支公司辯稱：1、原告盧某軒與被告雙方簽訂的保險(xiǎn)合同約定，”因合同生效日之前被保險(xiǎn)人已患有未治愈的疾病、癥狀（包括外傷）導(dǎo)致的住院費(fèi)用，被告不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任”；2、在本案中，導(dǎo)致原告盧某軒此次保險(xiǎn)事故的疾病、癥狀發(fā)生在合同生效日2013年9月1日之前。在此情況下，原告無(wú)權(quán)要求被告給付疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)金；3、原告的訴訟請(qǐng)求存在與保險(xiǎn)合同約定不相符的項(xiàng)目。為此，被告提供人保壽險(xiǎn)附加學(xué)生平安疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款目錄、致家長(zhǎng)一封信、住院病案首頁(yè)、電子鼻咽喉鏡檢查報(bào)告、彩色病理診斷報(bào)告單、住院費(fèi)用匯總清單，作為上述事實(shí)的證據(jù)，并請(qǐng)求法院依法駁回原告的訴訟請(qǐng)求。

經(jīng)審理查明：原告盧某軒與被告中國(guó)人保武夷山支公司于2013年9月18日簽訂學(xué)生平安意外傷害保險(xiǎn)合同，原告依約交納了保費(fèi)。2013年4月22日，原告因睡眠呼吸暫停綜合征入住福州兒童醫(yī)院治療13天，共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)15909.52元；后向被告請(qǐng)求理賠，被告于2014年7月間向原告寄送”拒絕給付通知書(shū)”，拒絕理賠，以致形成訴訟。

本院認(rèn)為，原告盧某軒與被告中國(guó)人保武夷山支公司雙方達(dá)成的人壽保險(xiǎn)合同依約成立，合法有效，雙方當(dāng)事人均應(yīng)依合同履行?，F(xiàn)原告在投保后因疾病住院治療產(chǎn)生費(fèi)用，要求被告理賠；被告以原告患有合同生效前患有的未治愈疾病，不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任為由，拒絕理賠。被告依據(jù)的原告入院記錄和病歷，并不能完全證實(shí)原告投保前即患有疾病，疾病證明書(shū)亦無(wú)法證實(shí)原告患有被告免責(zé)條款中的疾?。煌瑫r(shí)，被告向原告提供保險(xiǎn)服務(wù)中存在瑕疵，即未提供人保壽險(xiǎn)附加學(xué)生平安疾病住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款目錄、致家長(zhǎng)一封信的文件，導(dǎo)致原告并未充分理解，根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條”對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋”、《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條對(duì)免責(zé)條款”未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力”的規(guī)定，被告辯解意見(jiàn)本院不予采納。另被告辯解應(yīng)在各地城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍內(nèi)賠付，其未提供經(jīng)醫(yī)保部門認(rèn)證的證據(jù)，抗辯證據(jù)不足，不予支持。綜上所述，依照《中華人民共和國(guó)合同法》第四十一條、第一百零七條，《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條、第二十三條之規(guī)定，判決如下：

被告某某保險(xiǎn)股份有限公司武夷山市支公司應(yīng)于本判決生效之日起三日內(nèi)支付原告盧某軒人民幣12727.6元。

如果未按本判決指定期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

本案訴訟費(fèi)118元，減半收取59元，由被告某某保險(xiǎn)股份有限公司武夷山市支公司負(fù)擔(dān)。某某保險(xiǎn)股份有限公司武夷山市支公司應(yīng)于本判決生效之日起七日內(nèi)向本院繳納。

本判決為終審判決。

審判員　孟憲福

二〇一四年九月二十三日

書(shū)記員　李　升

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