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四川省雅安市雨城區(qū)人民法院

民事判決書

(2015)雨城民初字第69號(hào)

原告：夷某某，男，生于19**年*月*日，四川省屏山縣人，住屏山縣。

委托代理人（特別授權(quán)）：陳浩，四川同興律師事務(wù)所律師。

委托代理人（特別授權(quán)）：劉婕，四川同興律師事務(wù)所律師。

被告：某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雅安中心支公司，住所地：四川省雅安市雨城區(qū)。

負(fù)責(zé)人：趙某，系公司總經(jīng)理。

委托代理人（特別授權(quán)）：楊某，男，系被告公司職員。

委托代理人（特別授權(quán)）：周玉英，四川雅州律師事務(wù)所律師。

原告夷某某與被告某某財(cái)產(chǎn)保股份有限公司雅安中心支公司（以下簡稱某財(cái)保雅安公司）保險(xiǎn)合同糾紛一案，本院于2014年12月15日立案受理后，依法由審判員張曦適用簡易程序，分別于2015年1月12日、5月27日公開開庭進(jìn)行了審理。原告夷某某的委托代理人陳浩，被告某財(cái)保雅安公司的委托代理人楊某、周玉英到庭參加了訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告夷某某訴稱：原告在雅安市名山區(qū)健翔型材加工有限公司工作期間，該公司分別于2014年6月23日、6月26日以40余名職工為被保險(xiǎn)人在被告處投保了兩份《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》，保險(xiǎn)期限分別為2014年6月25日零時(shí)起至2015年6月25日零時(shí)止、2014年6月27日零時(shí)起至2015年6月27日零時(shí)止。2014年8月23日，原告在工作時(shí)左胸被砸傷，送到名山區(qū)中醫(yī)院治療，經(jīng)診斷“外傷致左胸肋部疼痛伴活動(dòng)受限”，住院至2014年9月4日出院。原告出院后，委托雅安市雅正司法鑒定中心對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，該中心鑒定原告為九級(jí)傷殘。此后，原告向被告申請(qǐng)理賠，被告以傷殘等級(jí)不符合其保險(xiǎn)賠償標(biāo)準(zhǔn)為由，拒不支付保險(xiǎn)金。現(xiàn)起訴請(qǐng)求人民法院判令被告向原告支付人身意外傷害保險(xiǎn)金80000元、附加意外傷害保險(xiǎn)金6112.90元、附加意外傷害住院津貼1300元。

被告某財(cái)產(chǎn)雅安公司辯稱：本案屬于保險(xiǎn)合同糾紛，應(yīng)按照合同約定條款賠付。原告受傷醫(yī)院診斷為左第3-5肋骨骨折，未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)人應(yīng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的傷殘等級(jí)。投保人在投保時(shí)，被告已就保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容進(jìn)行了明確的說明，投保人亦對(duì)此進(jìn)行蓋章確認(rèn)，因此，保險(xiǎn)合同的相關(guān)免責(zé)條款有效，具有約束力，原告請(qǐng)求的人身意外保險(xiǎn)金不能成立，應(yīng)予駁回。對(duì)原告請(qǐng)求的醫(yī)療保險(xiǎn)金和住院津貼，被告無異議，同意按合同約定給予賠付。

經(jīng)審理查明：原告系雅安市名山區(qū)健翔型材加工有限公司（以下簡稱健翔公司）職工，健翔公司分別于2014年6月23日、6月26日在被告處投保了兩份《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》（保單號(hào)：ACHDT00E114B000012Y、ACHDT00E114B000015X），該保險(xiǎn)單的主要內(nèi)容是：投保人為健翔公司；投保事項(xiàng)記載：職業(yè)類別一類，投保人數(shù)6人，職業(yè)類別四類，投保人數(shù)分別為39人、36人，主險(xiǎn)意外傷害保險(xiǎn)金200000元、附加險(xiǎn)意外醫(yī)療保險(xiǎn)金20000元、意外住院津貼50元每天；免賠設(shè)定：意外醫(yī)療每人每次免賠100元后按80%給付，意外住院津貼每人每次免賠3天；保險(xiǎn)期限分別為：2014年6月25日零時(shí)起至2015年6月25日零時(shí)止、2014年6月27日零時(shí)起至2015年6月27日零時(shí)止。該團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第十一條約定的殘疾保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)容為：被保險(xiǎn)人自意外傷害發(fā)生之日起180日內(nèi)以該次意外傷害為直接原因致本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)）所列殘疾之一的，保險(xiǎn)人按本保險(xiǎn)合同所載的該被保險(xiǎn)人意外傷害保險(xiǎn)金額及該項(xiàng)殘疾所對(duì)應(yīng)的給付比例給付殘疾保險(xiǎn)金。如自意外傷害發(fā)生之日起第180日時(shí)治療仍未結(jié)束，按第180日的身體情況進(jìn)行鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險(xiǎn)金。如被保險(xiǎn)人的殘疾度不在所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》之列，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付殘疾保險(xiǎn)金責(zé)任。保險(xiǎn)條款所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》4.4胸廓的結(jié)構(gòu)損傷項(xiàng)下內(nèi)容為：本標(biāo)準(zhǔn)中的胸廓的結(jié)構(gòu)損傷是指肋骨骨折及缺失，其中10級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為胸部損傷導(dǎo)致大于等于4根肋骨骨折。健翔公司在前述投保單投保人聲明欄加蓋公司印章，該聲明欄內(nèi)容為：本人聲明所填上述內(nèi)容（包括投保單及投保附件）屬實(shí)。本人已經(jīng)收悉并仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款，尤其是黑體字部分的條款內(nèi)容，并對(duì)保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款內(nèi)容的說明和提示完全理解，沒有異議，并已取得被保險(xiǎn)人或法定監(jiān)護(hù)人同意，申請(qǐng)投保。

2014年8月22日凌晨3時(shí)左右，原告在健翔公司上班時(shí)意外受傷，于當(dāng)日入住名山區(qū)中醫(yī)院治療，診斷為“外傷致左胸肋部疼痛伴活動(dòng)受限，CT示左側(cè)3-5肋骨骨折。”住院至2014年9月4日出院，共支出醫(yī)療費(fèi)6112.90元。原告出院后，委托雅安雅正司法鑒定中心對(duì)其傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定，該司法鑒定中心鑒定原告為九級(jí)傷殘。此后，原告向被告申請(qǐng)理賠，被告以傷殘等級(jí)不符合其保險(xiǎn)賠償標(biāo)準(zhǔn)為由拒賠。

本案審理過程中，被告申請(qǐng)對(duì)原告的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定，四川元鼎司法鑒定所以工傷傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)鑒定原告?zhèn)麣埖燃?jí)為10級(jí)。就該鑒定意見，原告不持異議，被告認(rèn)為傷殘鑒定標(biāo)準(zhǔn)不符合保險(xiǎn)合同約定，不應(yīng)作為賠付依據(jù)。

以上事實(shí)，有當(dāng)事人舉證、質(zhì)證并經(jīng)本院確認(rèn)的《團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)》投保單、保險(xiǎn)條款、勞動(dòng)合同、醫(yī)院疾病證明、出院證、醫(yī)療費(fèi)結(jié)算發(fā)票門診發(fā)票及當(dāng)事人庭審陳述等證據(jù)佐證。

本院認(rèn)為：本案爭議所涉及的保險(xiǎn)合同，經(jīng)審查未發(fā)現(xiàn)具有與現(xiàn)行法律所規(guī)定的導(dǎo)致合同無效的情形，屬于有效的保險(xiǎn)合同。以此為基礎(chǔ)，本案爭議的焦點(diǎn)應(yīng)當(dāng)確定為，保險(xiǎn)公司是否對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的內(nèi)容向投保人即健翔公司作出明確說明？保險(xiǎn)公司拒絕給付保險(xiǎn)金理由是否成立？

關(guān)于被告在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)是否向投保人健翔公司就保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款的內(nèi)容進(jìn)行明確說明的問題。保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。最高人民法院關(guān)于適用《中華人民共和國保險(xiǎn)法》若干問題的解釋（二）第九條規(guī)定，保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。就本案情形而言，案涉團(tuán)體人身意外傷害保險(xiǎn)條款第十一條約定的內(nèi)容，以及投保單中免賠設(shè)定的內(nèi)容，即屬保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。但該條款是否產(chǎn)生效力，則要考察被告是否就該條款的內(nèi)容向投保人作出明確說明。在被告所舉的兩份投保單中，有“投保人聲明”欄，該欄目記載保險(xiǎn)公司就保險(xiǎn)條款進(jìn)行說明和提示的內(nèi)容，投保人健翔公司在該聲明欄加蓋公司印章。最高人民法院關(guān)于保險(xiǎn)法的前述解釋第十一條第二款、第十三條第二款規(guī)定，保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的慨念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外。本案中，在現(xiàn)有證據(jù)情形下，根據(jù)前述規(guī)定，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定被告對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款進(jìn)行了明確說明，該免責(zé)條款具有法律效力。依保險(xiǎn)條款約定的《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)》（中保協(xié)發(fā)（2013）88號(hào)），原告左胸3-5肋骨骨折，未達(dá)到約定的人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)所列殘疾程度。在案的兩份傷殘等級(jí)鑒定，均依據(jù)工傷傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，不符合案涉保險(xiǎn)合同的約定，本院不予采信。被告拒絕賠付原告殘疾保險(xiǎn)金理由成立，本院對(duì)原告的該項(xiàng)訴訟請(qǐng)求不予支持。

關(guān)于附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金和住院津貼。投保單免賠設(shè)定項(xiàng)下載明，意外醫(yī)療每人每次免賠100元后按80%給付，意外住院津貼每人每次免賠3天。原告支出醫(yī)療費(fèi)用為6112.90元，住院13天。依前述約定，被告應(yīng)賠付原告附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金4810元，附加意外傷害住院津貼1000元。

綜上，本院依照《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十七條二款的規(guī)定，判決如下：

一、駁回原告夷某某要求被告某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雅安中心支公司給付殘疾保險(xiǎn)金的訴訟請(qǐng)求。

二、被告某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司雅安中心支公司于本判決書生效之日起7日內(nèi)給付原告附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金4810元，附加意外傷害住院津貼1000元；

如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù)，應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。

案件受理費(fèi)967元，由原告負(fù)擔(dān)667元，被告負(fù)擔(dān)300元。此費(fèi)原告已經(jīng)交納，被告負(fù)擔(dān)的部分由被告在本案執(zhí)行時(shí)一并給付原告。

如不服本判決，可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀，并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本，上訴于四川省雅安市中級(jí)人民法院。

審判員　　張曦

二〇一五年六月八日

書記員　　姚莉

保險(xiǎn)合同糾紛