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廣東省佛山市禪城區(qū)人民法院

民事判決書

（2015）佛城法民二初字第331號

原告鄒某，男，漢族，住所湖南省寧鄉(xiāng)縣。公民身份號碼***6171。

委托代理人嚴達興，廣東金石行律師事務所律師。

被告某某平安財產(chǎn)保險股份有限公司佛山分公司。住所地廣東省佛山市禪城區(qū)。注冊號：440600000020***。

負責人唐繼國。

委托代理人譚某某，女，漢族，**年**月**日出生，住廣東省佛山市禪城區(qū)。

原告鄒某訴被告某某平安財產(chǎn)保險股份有限公司佛山分公司人身保險合同糾紛一案，本院于2015年3月23日受理后，依法適用簡易程序，由審判員伍尚斌獨任審理，并于2015年4月15日公開開庭進行了審理，原告委托代理人嚴達興及被告委托代理人譚某某均到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結(jié)。

原告訴稱：案外第三人佛山市匯某建設工程有限公司（下稱匯某公司）系佛山市天某塑料有限公司（下稱天某公司）汽車內(nèi)飾工程項目的承建人。2012年3月22日，匯某公司為該工程項目在被告處投保保險，投保險種為平安建筑工程團體意外傷害險（意外傷害身故和殘疾、意外傷害醫(yī)療），投保人數(shù)為100人，保險金額22000000元（其中意外傷害身故和殘疾20000000元，意外傷害醫(yī)療2000000元），保險期限為2012年3月23日至2012年12月24日。2013年1月6日，匯某公司再次投保了上述險種，保險期限為2013年1月6日至2013年2月28日。原告系佛山市天某塑料有限公司汽車內(nèi)飾工程項目的施工現(xiàn)場管理員。2012年7月10日，原告在巡視施工現(xiàn)場時，因鋼制腳手架塌垮擊傷頭部、胸背部、雙下肢等處。事故發(fā)生后，原告被送入佛山市南莊醫(yī)院，同日轉(zhuǎn)入佛山市中醫(yī)院治療，后原告先后被轉(zhuǎn)入多家醫(yī)院進行治療。原告的傷情經(jīng)長沙市興湘司法鑒定所和湖南省芙蓉司法鑒定中心分別于2013年4月19日、4月22日出具的司法鑒定意見書，均鑒定原告構(gòu)成二級傷殘。原告為治療傷情共花費醫(yī)療費465208.01元。原告向被告申請理賠，被告于2015年1月30日作出拒賠決定。為維護原告的合法權(quán)益，原告特向法院起訴，請求判令：一、被告向原告支付保險賠償金220000元；二、本案訴訟費由被告承擔。

被告答辯稱：一、投保人匯某公司在被告處投保了平安建筑工程團體意外傷害20萬元／人，平安建筑工程團體意外傷害醫(yī)療2萬元／人，保單號：14180201900035286287，保單期限：2012年3月23日至2012年12月24日。二、原告并非本保單的被保險人，無權(quán)訴求保險賠償金額，請法院依法駁回其訴訟請求。涉案保險條款第二條約定：本保險合同的被保險人應為在建筑工程施工現(xiàn)場從事管理和作業(yè)并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人員（注：并非勞務關(guān)系）。首先，本案保險合同承保時投保人提供的施工合同中的承包人即施工企業(yè)為匯某公司并非無建筑施工活動資質(zhì)的楊某某，而原告為楊某某個人雇傭的員工，與原告建立勞務關(guān)系的為楊某某，而并非保險合同中的施工企業(yè)匯某公司，其次，本案經(jīng)（2013）佛城法南民初字第851號已定性為受害者提供勞務糾紛，其為勞務關(guān)系，并非勞動關(guān)系糾紛，且該案判決書中亦確認原告為楊某某等提供勞務，與匯某建設工程有限公司并無勞動關(guān)系，而匯某公司承擔連帶賠償責任的理由為將涉案工程分包給無資質(zhì)的個人，違法法定義務，而并非由于原告為其提供勞務。再者，具備用工主體資格的承包人將工程違法轉(zhuǎn)包或非法分包給不具備用工主體資格的自然人或者組織，系平等主體之間的合同糾紛，承包人與不具備用工主體資格的自然人或組織所招用的勞動者不具有直接法律關(guān)系，承包人與勞動者之間不存在在承包人的指揮和管理下的用工關(guān)系，其勞動報酬也不是由承包人直接向勞動者發(fā)放。綜合以上，原告并非本案保險合同的被保險人，被告不應承擔保險賠償責任。三、本案投保人違反合同法定義務，被告不應承擔保險責任?！督ㄖā返?9條規(guī)定：禁止總承包單位將工程分包給不具備相應資質(zhì)條件的單位。禁止分包單位將其承包的工程再分包?！逗贤ā返?72條規(guī)定：禁止承包人將工程分包給不具備相應資質(zhì)條件的單位。禁止分包單位將其承包的工程再分包。建設工程主體結(jié)構(gòu)的施工必須由承包人自行完成。本案投保人將工程轉(zhuǎn)包給無資質(zhì)的個人已違反法律強制性規(guī)定，且投保人未履行如實告知其分包給無相應建筑資質(zhì)個人的義務，不僅明顯導致建筑工程危險程度及承保風險顯著增加，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率，且對于此種違法法律強制性規(guī)定的分包行為保險人是不可能違法承保的。因此根據(jù)《保險法》第16條規(guī)定及保險條款第17條約定，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。四、本次事故發(fā)生時間為2012年7月10日，而原告提起訴訟時間為2015年3月22日之后，已超過兩年訴訟時效，請法院依法判決駁回原告起訴。五、根據(jù)保險合同的特別約定第四條，本保單意外傷害生故或殘疾出險理賠時須提供建筑安全主管部門出具的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料，但本案中原告并未提供相應的安監(jiān)證明予以證實，保險人不應承擔保險賠償責任。六、被告不應承擔本案的訴訟費用。

訴訟中，原告舉證、被告質(zhì)證如下：

1、原告身份證、被告企業(yè)機讀檔案登記資料，證明原、被告訴訟主體適格。

被告對證據(jù)無異議。

2、短期健康保險和意外傷害保險保險單及發(fā)票各2份、條款，證明案外第三人在被告處投保建筑工程團體意外傷害險。

被告對證據(jù)的真實性無異議。根據(jù)原告提供的保險單特別約定第四條之規(guī)定，原告理賠時應提供建筑安全主管部門出具的與確認保險事故性質(zhì)原因等有關(guān)的其他證明和資料。但原告在本案中并未提供。根據(jù)保險條款中保險責任中的醫(yī)療保險責任最后一款，被保險人如果已從其他途徑獲得補償，則保險人只承擔合理醫(yī)療費剩余部分的保險責任。保險條款人身保險殘疾程度與保險金給付比例表顯示，二級傷殘的賠付比例是75%。

3、（2013）佛城法南民初字第851號民事判決書，證明原告在保險期限內(nèi)發(fā)生事故，受傷的殘疾程度。

被告對證據(jù)無異議。根據(jù)該生效判決書32-33頁的內(nèi)容，已認定原告與個人楊某某存在勞務關(guān)系，與匯某公司不存在勞動關(guān)系。

原告回應：851號案中確認楊某某與本案原告存在勞務關(guān)系，但匯某公司是合法用工主體，根據(jù)《勞動和社會保障部關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》（勞社部發(fā)（2005）12號）第四條規(guī)定，匯某建筑公司雖然違法分包，但楊某某不具有合法用工主體資格，合法用工主體資格應當是匯某公司。所以原告與匯某公司存在事實勞動關(guān)系。

4、意外險及健康險客戶理賠通知書，證明原告曾向被告提出理賠但被告拒賠的事實。

被告對證據(jù)無異議。

訴訟中，被告舉證及原告質(zhì)證如下：

1、協(xié)議書（復印件），證明該協(xié)議書原件在851號案中，該協(xié)議書是匯某公司向被告投保時提交及陳述的承包人即施工企業(yè)為匯某公司，而并非楊某某。

原告認為因被告沒有提供原件予以核對，對該證據(jù)不予認可。

經(jīng)審查，被告對原告提供的證據(jù)1、3、4無異議，本院對原告提供的證據(jù)予以確認。被告對原告提供的證據(jù)2的真實性無異議，本院對該證據(jù)的真實性予以確認。原告對被告提供的證據(jù)1有異議，本院認為，該證據(jù)的真實性在851號案中已經(jīng)法院確認，因此，對被告提供的證據(jù)的真實性予以確認。

根據(jù)本院采信的證據(jù)及當事人的陳述，本院對以下事實予以確認：

2012年3月5日，匯某公司與佛山市天某塑料有限公司簽訂《協(xié)議書》由匯某公司承建天某公司汽車內(nèi)飾工程項目，工程工期總?cè)諝v天數(shù)為245天，從2012年3月20日至2012年11月25日。2012年3月9日，匯某公司與楊某某簽訂《佛山市天某塑料有限公司汽車內(nèi)飾工程施工內(nèi)部合作協(xié)議書》，將案涉工程全部轉(zhuǎn)包給楊某某。楊某某沒有相應的施工資質(zhì)。2012年3月22日，匯某公司為該工程項目在被告處投保保險，投保險種為平安建筑工程團體意外傷害險（意外傷害身故和殘疾、意外傷害醫(yī)療），投保人數(shù)為100人，保險金額22000000元（其中意外傷害身故和殘疾20000000元，意外傷害醫(yī)療2000000元），保險期限為2012年3月23日至2012年12月24日。2013年1月6日，匯某公司再次投保了上述險種，保險期限為2013年1月6日至2013年2月28日。保險單中特別約定：1、本工程名稱為佛山市天某塑料有限公司汽車內(nèi)飾工程項目（工業(yè)廠房、辦公室樓、宿舍等共八個單位，施工地點為南莊鎮(zhèn)梧村西偉工業(yè)區(qū)大道A1號北之2號。……，本保單按工程總造價計收保費，總造價28290000元，總面積26668.18平方米。2、被保險人年齡為16-60周歲，險種及保額為：平安建筑工程團體意外傷害20萬元／人，平安建筑工程團體意外傷害醫(yī)療2萬元／人，其中意外傷害醫(yī)療就社保范圍內(nèi)合理醫(yī)療費用超過人民幣100元部分按100%比例給付。3、本保單僅承保被保險人在指定的施工區(qū)域和生活區(qū)域內(nèi)遭受外來的、突發(fā)的，非本意的、**的使用身體受到傷害的客觀事件，除此外區(qū)域發(fā)生的事故保險公司不承擔保險責任，施工區(qū)域和生活區(qū)域以承保時投保人提供的施工合同和（或）施工圖樣說明為準。4、本保單意外傷害身故或殘疾出險理賠時須提供建筑安全主管部門出具的與確認保險事故的性質(zhì)、原因等有關(guān)的其他證明和資料。5、被保險人出險后需住院治療的，被保險人、投保人或受益人應于事故發(fā)生之日起三日內(nèi)通過平安產(chǎn)險全國客戶服務熱線95511報案（死亡或重大傷亡事故限24小時內(nèi)），但因不可抗力導致的遲延除外。

平安建筑工程團體意外傷害保險條款總則第二條約定：本保險合同的被保險人應為在建筑工地現(xiàn)場從事管理和作業(yè)并與施工企業(yè)建立勞動關(guān)系的人員。第三條：本保險合同的投保人應為對被保險人有保險利益的機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位和社會團體。保險責任第五條：在保險期間內(nèi)，被保險人在從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)因遭受意外傷害事故導致身故、殘疾或醫(yī)療費用支出的，保險人依照下列約定給付保險金，且身故保險金及殘疾保險金累計給付不超過意外傷害保險金額，醫(yī)療保險金累計給付不超過意外傷害醫(yī)療保險金額。……（二）殘疾保險責任在保險期間內(nèi)，被保險人在從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)因遭受意外傷害事故，并自該事故發(fā)生之日起180日內(nèi)因該事故造成本保險合同所附《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（簡稱《給付表》）所列殘疾之一的，保險人按該表所列給付比例乘以意外傷害保險金額給付殘疾保險金，如第180日治療仍未結(jié)束的，按當日的身體情況進行殘疾鑒定，并據(jù)此給付殘疾保險金……。（三）醫(yī)療保險責任：在保險期間內(nèi)，被保險人在從事建筑施工及與建筑施工相關(guān)的工作，或在施工現(xiàn)場或施工期限指定的生活區(qū)域內(nèi)因遭受意外傷害事故，并因此在符合本保險合同第二十七條釋義的醫(yī)院（以下簡稱“釋義醫(yī)院”）進行治療，保險人就其事故發(fā)生之日起180日內(nèi)實際支出的按照當?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的、必要、合理的醫(yī)療費用超過人民幣100元的部分按80%的比例給付意外傷害醫(yī)療保險金，其中住院床位費每日給付金額不得超過20元；檢查費每次每項給付金額不得超過300元，保險期間內(nèi)檢查費用累計給付金額不得超過1000元。……。

保險合同中《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》約定，第一級殘疾程度為……八：中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度障礙，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的（注4為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助系指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己為之，需要他人幫助）。傷殘程度為第一級的，保險金給付比例為100%。

原告系由楊某某雇請為天某公司汽車內(nèi)飾工程項目施工現(xiàn)場管理員。2012年7月10日，原告在巡視施工現(xiàn)場時，因鋼制腳手架塌垮擊傷頭部、胸背部、雙下肢等處。事故發(fā)生后，原告被送入佛山市南莊醫(yī)院，同日轉(zhuǎn)入佛山市中醫(yī)院治療，后原告先后被轉(zhuǎn)入多家醫(yī)院進行治療。經(jīng)診斷為多發(fā)胸5椎體爆裂骨折脫位并脊椎完全損失；胸2棘突、胸4椎板及棘突、胸5、6橫突多發(fā)骨折；雙肺挫傷；左側(cè)2-5肋骨骨折；左側(cè)胸腔積液；……。原告經(jīng)多所醫(yī)院多次治療，于2014年1月10日出院。之后，原告先后委托長沙市興湘司法鑒定所及湖南省芙蓉司法鑒定中心對其傷情進行鑒定，長沙市興湘司法鑒定所和湖南省芙蓉司法鑒定中心分別于2013年4月19日、4月22日出具的司法鑒定意見書，均鑒定原告構(gòu)成二級傷殘。原告為治療傷情至2014年1月10日共花費醫(yī)療費465208.01元。

2013年12月9日，鄒某訴天某公司、匯某公司、楊某某、周新某身體權(quán)一案，經(jīng)本院立案受理，案由變更為提供勞務者受害責任糾紛，后鄒某申請追加了周志某、姚應某、姚云某、朱建某作為本案共同被告參加訴訟，鄒某請求：一、八被告向其連帶賠償醫(yī)療費、殘疾賠償金等共計2334657.40元（包括醫(yī)療費550000元、誤工費28241.40元、護理費520500元、交通費20000元、住宿費5000元、住院伙食補助費13950元、營養(yǎng)費30000元、殘疾賠償金622440元、殘疾輔助器具費530000元、康復費及后續(xù)治療費520000元、精神損害撫慰金150000元、鑒定費4526元）；二、八被告承擔本案訴訟費用、財產(chǎn)保險費。鄒某于2014年8月13日表示扣減楊某某已支付的660000元，同意將訴請總金額減為1630000元。本院經(jīng)審理后確認鄒某系由楊某某雇請為天某公司汽車內(nèi)飾工程項目的現(xiàn)場管理人員。楊某某因鄒某受傷已支付了660000元款項。匯某公司的主項資質(zhì)為房屋建筑工程施工總承包貳級，楊某某等被告均無從事建筑工程的相應資質(zhì)。并判令：一、被告楊某某、周志某、朱建某向鄒某支付賠償款1630000元；二、被告匯某公司對被告楊某某、周志某、朱建某的上述債務承擔連帶賠償責任；三、駁回原告鄒某的其他訴訟請求。該案現(xiàn)已發(fā)生法律效力。

本院認為，本案的第一個爭議焦點為原告是否適格的被保險人，被告是否應承擔相應的保險責任。案外人匯某公司作為天某公司汽車內(nèi)飾工程項目的承建人，在承接工程后，與楊某某簽訂轉(zhuǎn)包協(xié)議，將工程轉(zhuǎn)包給楊某某施工，但由于楊某某沒有相應的建筑工程資質(zhì)，因此，雙方的轉(zhuǎn)包行為屬違法。原告則是由楊某某雇請作為案涉工程項目的現(xiàn)場管理員，根據(jù)《勞動和社會保障部關(guān)于確立勞動關(guān)系有關(guān)事項的通知》第四條規(guī)定，“建筑施工、礦山企業(yè)等用人單位將工程（業(yè)務）或經(jīng)營權(quán)發(fā)包給不具備用工主體資格的組織或自然人，對該組織或自然人招用的勞動者，由具備用工主體資格的發(fā)包方承擔用工主體責任”的規(guī)定，匯某公司作為原告的真正用工主體應承擔相應的責任。即原告符合匯某公司與被告簽訂的保險合同所約定的被保險人范圍，因此，被告應對原告因在案涉工程中遭受意外傷害的損失承擔相應的保險責任。被告的抗辯理由不成立，本院不予采納。關(guān)于投保人是否違反合同法定義務的問題。被告與案外人匯某公司就案涉保險合同在合同的保險期間內(nèi)未提出投保人違約或確認合同無效或解除、撤銷等的主張，仍應按保險合同的約定履行相應的保險責任，因此，被告現(xiàn)提出不承擔本案保險責任的抗辯理據(jù)不足，本院不予采納。

關(guān)于訴訟時效問題。原告的傷殘等級評定于2013年4月才完成，此時，才能確認原告因意外受傷導致的傷殘程度及損失，原告于2015年3月向本院提起訴訟，并未超過《保險法》第二十六條第一款規(guī)定的兩年的訴訟時效期間，因此，被告的該項抗辯不成立，本院不予采納。

關(guān)于原告的傷殘等級及賠償標準問題。原告因本次事故導致胸椎體爆裂骨折脫位并脊椎完全損失，日常生活活動全需他人扶助，符合案涉保險合同中《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》約定的第一級殘疾程度，而該傷殘程度的評定與鑒定機構(gòu)所評定的傷殘等級并不等同，因此，不應按《人身保險傷殘程度與保險金給付比例表》的第二級殘疾程度標準賠付，被告應根據(jù)保險合同的約定按100%的保險金給付比例賠償給原告殘疾賠償金20萬元。被告的抗辯不成立，本院不予采納。

關(guān)于意外傷害醫(yī)療保險金問題。原告因本次意外事故受傷，至2014年1月已花費醫(yī)療費465208.01元，雖然楊某某已賠償了660000元給原告，但因未明確該筆費用是否僅賠償醫(yī)療費，而原告因本次事故造成的損失為230多萬元，被告亦未提供證據(jù)證明原告的醫(yī)療費已由其他人賠償完畢，因此，根據(jù)案涉保險合同的約定，被告應向原告賠償意外傷害醫(yī)療保險金20000元。原告的該項請求合法有據(jù)，本院予以支持。

關(guān)于本案訴訟費的負擔問題，根據(jù)國務院《訴訟費收費辦法》的規(guī)定，訴訟費由敗訴方負擔，故本案所產(chǎn)生的訴訟費用應由敗訴方負擔。

綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十二條、第十四條、第二十三條，《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條第一款的規(guī)定，判決如下：

被告某某平安財產(chǎn)保險股份有限公司佛山分公司應在本判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)向原告鄒某支付保險賠償款220000元。

如果被告未按本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率加倍支付遲延履行期間的債務利息。

本案受理費4600元，因適用簡易程序，受理費減半收取2300元，由被告某某平安財產(chǎn)保險股份有限公司佛山分公司負擔。

如不服本判決，可在本判決書送達之日起十五日內(nèi)，向本院遞交上訴狀，并按對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于廣東省佛山市中級人民法院。

審判員　　伍尚斌

二〇一五年五月五日

書記員　　林嘉敏

人身保險合同糾紛