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山西省運城市鹽湖區(qū)人民法院

民事判決書

（2013）運鹽民初字第741號

原告段*福，男，19**年**月**日出生，漢族，山西省**縣居民。

委托代理人賈志凌，山西衡霄律師事務所律師。

被告**財險股份有限公司**支公司。

法定代表人張*軍，經理。

委托代理人李*，公司職員。

原告段*福與被告**財險股份有限公司**支公司（以下簡稱**財險公司）保險合同糾紛一案，本院受理后，依法組成合議庭，公開開庭進行了審理。原、被告的委托代理人均到庭參加訴訟，本案現(xiàn)已審理終結。

原告訴稱：2012年9月4日7時30分許，原告駕駛晉M6****（晉MB***掛）重型半掛牽引車，由北向南行駛至京港澳高速公路1678KM＋210M路段時，與前方同車道由李紅艷駕駛的鄂AZ****（鄂A****掛）重型半掛牽引車追尾相撞，造成原告嚴重受傷的后果。事故經交警部門認定原告負主要責任，李紅艷負次要責任。原告受傷后，被送往醫(yī)院救治，住院92天，醫(yī)療費達28萬余元，傷殘程度被評為一處七級、三處八級。同時原告駕駛的車輛在被告**財險公司投有平安團體意外傷害保險及附加意外傷害團體醫(yī)療保險，保險金額每人220000元?，F(xiàn)原告的醫(yī)療費及傷殘費用近500000元，故訴至法院，請求依法判令被告賠償原告醫(yī)療費、殘疾等費用220000元，并承擔訴訟費。

被告**財險公司辯稱：原告所駕駛的車輛晉M6****在我公司投保車上人員意外傷害保險，意外住院保額為每人20000元，意外身故、殘疾每人200000元，共計220000元。我公司與原告明確約定賠償標準不按道路交通事故標準執(zhí)行，要按人參保險殘疾程度與保險金給付比例意外合同的標準執(zhí)行，按照此標準，原告?zhèn)麣埳形丛u定，故原告沒有證據(jù)，請求駁回原告訴訟請求。

經審理查明，2012年9月4日7時30分許，原告駕駛晉M6****（晉MB***掛）重型半掛牽引車，由北向南行駛至京港澳高速公路1678KM＋210M路段時，與前方同車道由李紅艷駕駛的鄂AZ****（鄂A****掛）重型半掛牽引車追尾相撞，造成原告段*福及其原告車輛乘車人韓*杰受傷、兩車不同程度受損的道路交通事故。2012年10月16日，湖南省公安廳交警總隊高支隊潭耒大隊做出公交高四認字（2012）第00064號道路交通事故認定書，認定原告段*福負此次交通事故的主要責任，李紅艷負此次交通事故的次要責任，乘車人韓*杰不承擔此次交通事故責任。原告因交通事故于2012年9月4日被送往中國人民解放軍第一六九中心醫(yī)院，入院主要診斷為創(chuàng)傷性重型腦損傷、閉合性胸外傷及多處骨折、挫傷。2012年12月5日出院，出院診斷是創(chuàng)傷性重型腦損傷、腦挫裂傷并腦疝形成，閉合性胸外傷及胸骨、肋骨骨折、心肺挫傷、視神經損傷等，住院共計92天，全程二人陪護。出院醫(yī)囑：1、院外繼續(xù)家庭康復治療六個月后，復查頭部及右下肢。2、6個月后，可來我院行胸廓成形術內固定系統(tǒng)拆除術，總住院費用約貳萬元。3、腦室腹腔分流系統(tǒng)，每年定期復查，不適隨診。同事查明，原告段*福住院醫(yī)療費279981.32元，2012年12月7日在山西山大二院檢查診療費247.5元。再查明2012年11月30日，華南大學司法鑒定中心對原告段*福的殘疾程度及其它事項進行了鑒定，并于2012年12月10日做出南大司鑒中心（2012）臨鑒字第01107號法醫(yī)臨床鑒定意見書，鑒定意見為：“段*福殘疾程度目前分別評定為七級和三處八級，誤工損失日從受傷之日起計算評定為270天，住院期間陪護貳名，后續(xù)醫(yī)療費醫(yī)囑預計“胸廓成形術內固定系統(tǒng)拆除”醫(yī)療費二萬元和預計“疤痕性脫發(fā)”整形修復醫(yī)療費、復查及康復治療費二萬元?；虬磳嶋H發(fā)生費用憑有效票據(jù)核準。若后期出現(xiàn)因本次外傷所致的后遺癥，需另行鑒定”。另查明，原告段*福所駕駛的晉M6****車輛和晉MB***掛車所有人為**運業(yè)有限公司，該車輛在被告**財險公司投有平安團體意外傷害保險及附加意外傷害團體醫(yī)療保險，意外住院和門急、診保險金額是20000元，意外傷害身故和殘疾保險金額是200000元，保險期間是12個月，從2012年3月17日生效。李紅艷所駕駛的鄂AZ****車輛和鄂A****掛車所有人是武漢**運輸有限公司**分公司，該車輛在被告**公司分別投保機動車強制責任保險和商業(yè)第三者責任保險，商業(yè)第三者責任保險的賠償限額分別為200000元，保險期間均自2011年11月19日始至2012年11月18日止。

以上事實有下列證據(jù)予以證實：1、道路交通事故認定書；2、原告駕駛證明、營運資格證和車輛行駛證；3、解放軍一六九醫(yī)院住院病歷及其醫(yī)療費票據(jù)、山大二院的檢查費；4、南華大學司法鑒定中心的鑒定書；5、**財險公司意外險的保險單；6、李紅艷駕駛車輛行駛證及車輛保險情況。

本院認為：本院認為，依法成立的保險合同，自成立時生效。保險合同成立后，投保人按照約定交付保險費，保險人按照約定的時間開始承擔保險責任。同時根據(jù)相關法律規(guī)定，機動車發(fā)生交通事故造成人員傷亡、財產損失的，首先應由保險公司在機動車責任強制保險限額范圍內予以賠償。不足部分，再按照有關規(guī)定承擔相應的賠償責任。本案肇事車輛鄂AZ****和鄂A****掛車在被告**公司投保機動車強制責任保險，故**公司首先應在交強險范圍內承擔賠償責任。不足部分，再按照有關規(guī)定承擔相應的賠償責任。原告段*福因交通事故造成損失為醫(yī)療費280228.82元，傷殘賠償金20411.7元＊20年＊49%=200034.66元，預計后續(xù)治療費40000元，共計520263.48元。原告所支付的醫(yī)療費數(shù)額遠遠超出對方車輛交強險承擔的責任限額，故被告**財險公司應在平安團體意外傷害保險及附加意外傷害團體醫(yī)療保險的責任限額范圍內承擔賠償責任，即賠償原告段*福醫(yī)療費20000元，賠償段*福殘疾賠償金200000元。被告雖對鑒定標準持有異議，但作為提供格式合同的一方，被告未對合同條款的注意事項作以明確的說明，未盡到如實告知和提請注意的義務，違背了誠實信用的原則，故該條款不發(fā)生法律效力，被告辯解不能成立，本院對其辯解不予采納。綜上，依照《中華人民共和國保險法》第十四條、第六十五條，《中華人民共和國道路交通安全法》第七十六條、《中華人民共和國侵權責任法》第四十八條、《中華人民共和國民事訴訟法》第六十四條之規(guī)定，判決如下：

被告**財險股份有限公司**支公司于本判決生效后十日內賠償原告段*福醫(yī)療費及殘疾賠償金共計220000元；

如果未按照本判決指定的期間履行給付金錢義務，應當依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務利息。

案件受理4600元，由被告**財險股份有限公司**支公司負擔。

如不服本判決，可在判決書送達之日起十五日內，向本院遞交上訴狀，并按照對方當事人的人數(shù)提出副本，上訴于山西省運城市中級人民法院。

審判長　崔　鵬

審判員　仝惠英

審判員　王圣法

二〇一三年六月二十八日

書記員　王　娟

保險合同糾紛