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杭州市西湖區(qū)人民法院
民事判決書
(2016)浙0106民初1781號(hào)
原告:某甲勞務(wù)派遣有限公司杭州分公司,住所地:杭州市蕭山區(qū)金城路****號(hào)創(chuàng)業(yè)中心**。
負(fù)責(zé)人:朱某某,總經(jīng)理。
委托代理人:苗靜,浙江王建軍律師事務(wù)所律師。
被告:中國某乙財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司杭州市中心支公司,住所地:杭州市體育場路***號(hào)1-3樓,5-6樓。
負(fù)責(zé)人:黃某,總經(jīng)理。
委托代理人:壽寶金、周良循,浙江尹天律師事務(wù)所律師。
原告某甲勞務(wù)派遣有限公司杭州分公司(以下簡稱某甲公司)與被告中國某乙財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司杭州市中心支公司(以下簡稱某乙財(cái)保公司)保險(xiǎn)糾紛一案,于2016年3月7日訴至本院,本院于同日立案受理后,依法由審判員王東籬獨(dú)任審判,于2016年4月12日公開開庭進(jìn)行了審理;后改由代理審判員徐露熙,于2016年7月18日公開開庭進(jìn)行了審理。兩次開庭,原告某甲公司的委托代理人苗靜、被告某乙財(cái)保公司的委托代理人周良循到庭參加訴訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告某甲公司訴稱:2015年初,原告為其勞務(wù)派遣員工在被告處投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn)。因?yàn)閱T工的工作類別不同,被告為原告承保了多份保費(fèi)不同的雇主責(zé)任保險(xiǎn)。其中,2015年1月12日被告為原告出具了編號(hào)為815162015****00000007的保險(xiǎn)單。其中,傷亡責(zé)任限額為490000元,醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額為50000元,并附加了誤工補(bǔ)助補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn);2015年1月28日被告又為原告出具了編號(hào)為815162015****00000020的保險(xiǎn)單。其中,傷亡責(zé)任限額為490000元,醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額為49000元,并附加了誤工補(bǔ)助補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn)。
原告投保以后,其派遣員工先后出現(xiàn)多起保險(xiǎn)事故。其中,2015年6月2日,原告的員工周某甲在工作中左眼被鐵屑撞傷,后被杭州蕭山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷,并由杭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘玖級(jí);2015年6月6日,原告的員工周某乙操作推床時(shí)左右手受傷,后被杭州蕭山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷,并由杭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘拾級(jí);2015年7月20日,原告的員工藍(lán)某某在工作中被沖床模具壓傷,后被杭州蕭山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷,并由杭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘柒級(jí)。
后原告作為用人單位對該三名受傷員工均作了相應(yīng)的賠償。其中,為處理員工周某甲的事故支付了醫(yī)藥費(fèi)3602.21元,鑒定費(fèi)280元,誤工費(fèi)9902.98元,傷殘賠償金58000元,共計(jì)71785.19元;為處理員工周某乙的事故支付了醫(yī)藥費(fèi)1085.01元,鑒定費(fèi)280元,誤工費(fèi)2000元,殘賠償金48000元,共計(jì)51365.01元;為處理員工藍(lán)某某的事故支付了醫(yī)藥費(fèi)10731.09元,鑒定費(fèi)280元,誤工費(fèi)10000元及傷殘賠償金130500元,共計(jì)151511.09元。以上三員工賠償款合計(jì)274661.29元。原告認(rèn)為該三名承保員工均出現(xiàn)了保險(xiǎn)事故,原告在事發(fā)后也在第一時(shí)間向被告保險(xiǎn)公司進(jìn)行了報(bào)案,后原告對該三名員工均作出了合法合理的賠償,且賠償額度均在保險(xiǎn)理賠責(zé)任限額之內(nèi),被告理應(yīng)向原告支付前述賠償款項(xiàng)。但被告至今仍以各種理由拒絕賠款。原告為維護(hù)自身的合法權(quán)益,向法院起訴,請求法院依法判令:1.被告立即向原告支付保險(xiǎn)理賠款274661.29元;2.由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用。
被告某乙財(cái)保公司辯稱:1.原告某甲公司未經(jīng)被告某乙財(cái)保公司同意自行向受傷的員工賠償,根據(jù)《雇主責(zé)任保險(xiǎn)(A)條款》第二十三條的約定,未經(jīng)保險(xiǎn)人書面同意,被保險(xiǎn)人自行對受害人及其代理人做出的任何承諾、拒絕、出價(jià)、約定、付款或者賠償,保險(xiǎn)人不受其約束;對于被保險(xiǎn)人自行承諾或支付的賠償金額,保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定。被告認(rèn)為原告受傷的員工評(píng)定的傷殘等級(jí)過高,要求對該三名員工的傷殘等級(jí)進(jìn)行重新鑒定。2.原告主張其支付的賠償款中,存在重復(fù)計(jì)算的情況。原告支付的賠償款,都是和傷者簽訂賠償協(xié)議一次性支付,而根據(jù)保險(xiǎn)條款,具體的損失是應(yīng)當(dāng)按照約定的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。3.(第二次庭審答辯意見)在法院準(zhǔn)予重新鑒定后,由于原告不予配合導(dǎo)致無法滿足鑒定需要,鑒定機(jī)構(gòu)將鑒定退回,故應(yīng)當(dāng)由原告承擔(dān)不利的法律后果。
原告某甲公司為支持其訴訟主張,向本院提交以下證據(jù):
1.雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單(保單號(hào):815162015****00000007)。
2.投保員工花名冊。
3.勞務(wù)合同及周某甲身份證復(fù)印件。共同證明原告在被告處投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn),受傷員工周某甲系原告員工,其在參保員工范圍的事實(shí)。
4.杭州市蕭山區(qū)工傷認(rèn)定決定書(編號(hào):杭蕭人社工傷認(rèn)定[2015]A2169號(hào))。
5.××致殘等級(jí)鑒定表。
6.門診病歷、浙江蕭山醫(yī)院病歷、出院記錄及診斷證明。共同證明周某甲于2015年6月2日發(fā)生工傷事故,屬于保險(xiǎn)理賠范圍,后經(jīng)鑒定為因工傷致殘程度玖級(jí)及治療過程的事實(shí)。
7.浙江省醫(yī)療門診收費(fèi)票據(jù)9張。
8.浙江蕭山醫(yī)院費(fèi)用清單。共同證明原告為周某甲的此次工傷事故支付醫(yī)藥費(fèi)3602.21元的事實(shí)。
9.鑒定費(fèi)發(fā)票。證明原告為周某甲的此次事故支付鑒定費(fèi)280元的事實(shí)。
10.協(xié)議書。
11.收據(jù)。
12.浙江蕭山農(nóng)村合作銀行扣款通知書。共同證明原告與周某甲協(xié)商雙方對該次事故做一次性處理,由原告支付周某甲傷殘賠償金58000元,并解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系的事實(shí)。
13.工資發(fā)放銀行流水清單。證明原告為周某甲的此次事故支付誤工費(fèi)9902.98元的事實(shí)。
14.雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單(保單號(hào):815162015****00000007)。15.批單(NO.0915445***)。16.勞務(wù)合同及周某乙身份證復(fù)印件。共同證明原告在被告處投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn),因不同時(shí)期員工有所增減,由被告重新出具了批單;受傷員工周某乙系原告員工,其在參保員工范圍的事實(shí)。
17.杭州市蕭山區(qū)工傷認(rèn)定決定書(編號(hào):杭蕭人社工傷認(rèn)定[2015]A1884號(hào))。
18、××致殘等級(jí)鑒定表。
19、門診病歷。共同證明周某乙于2015年6月6日發(fā)生工傷事故,屬于保險(xiǎn)理賠范圍,后經(jīng)鑒定為因工傷致殘程度拾級(jí)及治療過程的事實(shí)。
20.浙江省醫(yī)院門診收費(fèi)票據(jù)。證明原告為周某乙的此次工傷事故支付醫(yī)藥費(fèi)1085.01元的事實(shí)。
21.鑒定費(fèi)發(fā)票。證明原告為周某乙的此次工傷事故支付鑒定費(fèi)280元的事實(shí)。
22.協(xié)議書。23.收據(jù)。24.中國銀行國內(nèi)支付業(yè)務(wù)付款回單。共同證明原告支付周某乙誤工費(fèi)2000元,后雙方協(xié)議解除勞動(dòng)關(guān)系,并由原告支付傷殘賠償金48000元的事實(shí)。
25.雇主責(zé)任險(xiǎn)保險(xiǎn)單(保單號(hào):815162015****00000020)。
26.批單。
27.勞動(dòng)合同及藍(lán)某某身份證復(fù)印件。共同證明原告在被告處投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn),因不同時(shí)期員工有所增減,由被告重新出具了批單;受傷員工藍(lán)某某系原告員工,其在參保員工范圍的事實(shí)。
28.杭州市蕭山區(qū)工傷認(rèn)定決定書(編號(hào):杭蕭人社工傷認(rèn)定[2015]A2171號(hào))。
29、××致殘等級(jí)鑒定表。
30.蕭山中醫(yī)院門診病歷、出院記錄及診斷證明書。共同證明藍(lán)某某于2015年7月20日發(fā)生工傷事故,屬于保險(xiǎn)理賠范圍,后經(jīng)鑒定為工傷致殘程度柒級(jí)及治療過程的事實(shí)。
31.浙江省醫(yī)療門診票據(jù)3張。
32.××人住院費(fèi)用清單。共同證明原告為藍(lán)某某的此次工傷事故支付醫(yī)藥費(fèi)10731.09元的事實(shí)。
33.鑒定費(fèi)發(fā)票。證明原告為藍(lán)某某此次工傷事故支付鑒定費(fèi)280元的事實(shí)。
34.協(xié)議書。
35.收據(jù)。
36.泰隆銀行匯兌業(yè)務(wù)回單。共同證明原告支付藍(lán)某某誤工費(fèi)10000元,后雙方協(xié)議解除勞動(dòng)關(guān)系,并由原告支付藍(lán)某某傷殘賠償金130500元的事實(shí)。
原告某甲公司提交的證據(jù)經(jīng)被告某乙財(cái)保公司質(zhì)證認(rèn)為:證據(jù)1-3,勞務(wù)合同被告無法確認(rèn),其他三性無異議。證據(jù)4-6,周某甲的傷殘等級(jí)應(yīng)為拾級(jí),其他三性無異議。證據(jù)7、8,原告為周某甲花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)3602.21元予以認(rèn)可,但是應(yīng)當(dāng)扣除100元免賠部分。證據(jù)9,鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)理賠范圍,被告不予認(rèn)可。證據(jù)10-12,協(xié)議的真實(shí)性無異議,該證據(jù)恰恰證明原告賠償?shù)?8000元包含了醫(yī)藥費(fèi)、停工留薪期工資等,故原告主張的損失存在重復(fù)計(jì)算的情形;證據(jù)12沒有日期,被告不予認(rèn)可;其他無異議。證據(jù)13,原告提供的銀行代發(fā)工資清單沒有日期,故對待證事實(shí)不予認(rèn)可。根據(jù)保險(xiǎn)合同第28條,計(jì)算誤工費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為122元/天,根據(jù)診斷證明書周某甲的誤工期限為70天,為8540元,扣除100元的免賠部分,被告對其中的8440元予以認(rèn)可。證據(jù)14-16,勞務(wù)合同被告無法確認(rèn),其他無異議。證據(jù)17-19,周某乙受傷不嚴(yán)重沒有住院,不構(gòu)成傷殘等級(jí),其他無異議。證據(jù)20,醫(yī)藥費(fèi)數(shù)額無異議,但是應(yīng)當(dāng)扣除100元的免賠部分。證據(jù)21,鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)理賠范圍,被告不予認(rèn)可。證據(jù)22-24,被告支付的48000元包含了醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi),存在重復(fù)計(jì)算的情形。此外,誤工費(fèi)因?yàn)樵鏇]有提供證據(jù)證明誤工期限,被告酌情認(rèn)定為7天,為854元,扣除100元免賠部分,被告對其中的754元予以認(rèn)可。證據(jù)25-27,勞動(dòng)合同無法確認(rèn),其他三性無異議。證據(jù)28-30,三性無異議。證據(jù)31-32,醫(yī)療費(fèi)數(shù)額無異議,但是要扣除100元免賠部分。證據(jù)33,鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)理賠范圍,被告不予認(rèn)可。證據(jù)34-36,原告支付的賠償款130500元存在重復(fù)計(jì)算情形,誤工費(fèi)應(yīng)當(dāng)扣除100元免賠部分,認(rèn)可9900元。
被告某乙財(cái)保公司為支持其抗辯主張,向本院提交了以下證據(jù):
雇主責(zé)任保險(xiǎn)(A)條款、投保單、保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)。證明根據(jù)保險(xiǎn)條款,原告未經(jīng)被告同意擅自對受傷員工進(jìn)行賠償,被告作為保險(xiǎn)人有權(quán)重新核定;誤工補(bǔ)助應(yīng)當(dāng)按照當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)計(jì)算;除緊急搶救外,原告受傷員工應(yīng)在二級(jí)以上(含二級(jí))醫(yī)院或保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。上述保險(xiǎn)條款已由原告簽收的事實(shí)。
被告提交的證據(jù),經(jīng)原告質(zhì)證認(rèn)為:保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)加蓋原告公司公章的事實(shí)予以認(rèn)可,當(dāng)時(shí)被告將投保單等寄到原告處,但是并沒有保險(xiǎn)條款,不知道保險(xiǎn)條款的具體約定,故對保險(xiǎn)條款不予認(rèn)可。且保險(xiǎn)條款系被告提供的格式條款,很多條款對投保人不利,且沒有向投保人作出說明,也沒有以足夠明顯的方式進(jìn)行提示引起投保人注意,對投保人不發(fā)生法律效力。
結(jié)合雙方當(dāng)事人的質(zhì)證意見及庭審陳述,本院對原、被告提交的證據(jù)綜合評(píng)析如下:
一、原告提交的證據(jù)。
證據(jù)1-3,本院予以確認(rèn),能夠證明周某甲原系原告員工,原告在被告處投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn)并附加誤工補(bǔ)助補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn),周某甲在投保員工范圍的事實(shí)。
證據(jù)4-6,本院予以確認(rèn),能夠證明周某甲于2015年6月2日在工作過程中受傷,經(jīng)杭州市蕭山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷,并經(jīng)杭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定因工致殘程度為玖級(jí)的事實(shí)。
證據(jù)7-8,被告對數(shù)額無異議,本院予以確認(rèn),能夠證明原告因周某甲受傷住院共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)3602.21元,但是根據(jù)保險(xiǎn)單,每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額為100元,故本院對其中的3502.21元予以認(rèn)定。
證據(jù)9,被告認(rèn)為鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)理賠范圍,且原告予以認(rèn)可,故鑒定費(fèi)本院不予認(rèn)可。
證據(jù)10-12,能夠證明原告與周某甲經(jīng)協(xié)商后簽訂協(xié)議書,由原告一次性支付周某甲賠償金58000元,并解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系。雖然協(xié)議書明確約定,原告支付的賠償金包括醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資等,但需注意的是,本案中某甲公司支付58000元賠償金的時(shí)間是2015年12月8日,而某甲公司支付周某甲醫(yī)療費(fèi)的時(shí)間為2015年6月份,發(fā)生于協(xié)議書簽訂之前。另外,因某甲公司主張其支付周某甲誤工費(fèi)的代發(fā)工資清單中,沒有日期,且被告不予認(rèn)可,故對于某甲公司支付的該工資是否系周某甲受傷后支付的誤工費(fèi),無法確定,本院不予確認(rèn)。綜上,本院認(rèn)為,某甲公司主張的醫(yī)療費(fèi)不包括在其支付給周某甲的58000元款項(xiàng)中。
證據(jù)13,該證據(jù)沒有打款時(shí)間,無法證明系周某甲受傷后原告支付的誤工費(fèi)用,且就算是誤工費(fèi),也應(yīng)當(dāng)包括在原告支付的58000元賠償金內(nèi),故該證據(jù)本院不予認(rèn)定,但是周某甲的誤工費(fèi)可以參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明書予以確認(rèn)。
證據(jù)14-16,本院予以確認(rèn),能夠證明周某乙原系原告員工,原告在被告處投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn)并附加誤工補(bǔ)助補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn),周某乙在投保員工范圍的事實(shí)。
證據(jù)17-19,本院予以確認(rèn),能夠證明周某乙于2015年6月6日在工作過程中受傷,經(jīng)杭州市蕭山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷,并經(jīng)杭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定因工致殘程度為拾級(jí)的事實(shí)。
證據(jù)20,被告對數(shù)額無異議,本院予以確認(rèn),能夠證明原告因周某乙受傷住院共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1085.01元,但是根據(jù)保險(xiǎn)單,每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額為100元,故本院對其中的985.01元予以認(rèn)定。
證據(jù)21,被告認(rèn)為鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)理賠范圍,且原告予以認(rèn)可,故鑒定費(fèi)本院不予認(rèn)可。
證據(jù)22-24,本院予以確認(rèn),能夠證明原告與周某乙經(jīng)協(xié)商后簽訂協(xié)議書,由原告再一次性支付周某乙賠償金48000元,并解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系。此外,雖然協(xié)議書第一條載明,原告在簽訂協(xié)議書之前已支付周某乙誤工費(fèi)2000元,但是原告并未提供證據(jù)證明周某乙的誤工期限,故誤工費(fèi)2000元是否合理無法確定?,F(xiàn)被告同意誤工期限以7天計(jì)算,并同意支付誤工費(fèi)754元,系其自由處分民事權(quán)利,本院予以認(rèn)定。
證據(jù)25-27,本院予以確認(rèn),能夠證明藍(lán)某某原系原告員工,原告在被告處投保了雇主責(zé)任保險(xiǎn)并附加誤工補(bǔ)助補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn),藍(lán)某某在投保員工范圍的事實(shí)。
證據(jù)28-30,被告對三性均無異議,本院予以確認(rèn),能夠證明藍(lán)某某于2015年7月20日在工作過程中受傷,經(jīng)杭州市蕭山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷,后經(jīng)杭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定因工致殘程度為柒級(jí)的事實(shí)。
證據(jù)31-32,被告對數(shù)額無異議,本院予以確認(rèn),能夠證明原告因藍(lán)某某受傷住院共花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)10731.09元的事實(shí),但是根據(jù)保險(xiǎn)單,每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額為100元,故本院對其中的10631.09元予以認(rèn)定。
證據(jù)33,被告認(rèn)為鑒定費(fèi)不屬于保險(xiǎn)理賠范圍,且原告予以認(rèn)可,故鑒定費(fèi)本院不予認(rèn)可。
證據(jù)34-36,本院予以確認(rèn),能夠證明原告與藍(lán)某某經(jīng)協(xié)商后簽訂協(xié)議書,由原告再一次性支付藍(lán)某某賠償金130500元,并解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系。對于協(xié)議書第一條載明的誤工費(fèi)10000元,原告對誤工費(fèi)予以認(rèn)可,但是認(rèn)為應(yīng)當(dāng)扣除免賠額100元,根據(jù)保險(xiǎn)單第七條附加險(xiǎn)中關(guān)于雇主責(zé)任保險(xiǎn)(A)附加誤工補(bǔ)助補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn)條款的約定,每次事故財(cái)產(chǎn)損失免賠額人民幣壹佰元整的表述,誤工費(fèi)應(yīng)當(dāng)扣除免賠部分即100元,故本院認(rèn)定誤工費(fèi)為9900元。
二、被告提交的證據(jù)。
原告對其在保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)上加蓋公章的事實(shí)予以認(rèn)可,故本院該證據(jù)本院予以確認(rèn),能夠證明原告已收到具體的保險(xiǎn)條款,且被告已就條款內(nèi)容履行了明確說明義務(wù)的事實(shí)。
經(jīng)審理,本院認(rèn)定以下事實(shí):
2015年1月份,原告某甲公司為其勞務(wù)派遣員工在被告某乙財(cái)保公司處投保雇主責(zé)任保險(xiǎn),由被告出具保險(xiǎn)單兩份,保單號(hào)分別為815162015****00000007(以下簡稱第一份保險(xiǎn)單)、815162015****00000020(以下簡稱第二份保險(xiǎn)單),并附加了誤工補(bǔ)助補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn)。該兩份保單均明確每次事故每人醫(yī)療費(fèi)用免賠額為100元;誤工補(bǔ)助補(bǔ)充責(zé)任保險(xiǎn)中每次事故財(cái)產(chǎn)損失免賠額為100元。其中,第一份保險(xiǎn)單約定,傷亡責(zé)任限額每人為49萬元,醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額每人為5萬元,保險(xiǎn)期限自2015年1月14日零時(shí)起至2016年1月13日二十四時(shí)止;第二份保險(xiǎn)單約定,傷亡責(zé)任限額每人為49萬元,醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額每人為49000元,保險(xiǎn)期限自2015年1月30日零時(shí)起至2016年1月29日二十四時(shí)止。兩份保單以投保人員名冊或者批單形式對具體的參保人員予以確認(rèn),其中周某甲、周某乙為第一份保險(xiǎn)單的參保人員,藍(lán)某某為第二份保險(xiǎn)單的參保人員。
周某甲由某甲公司派遣至杭州冬青汽車零部件有限公司工作。2015年6月2日,周某甲在操作過程中導(dǎo)致左眼受傷,經(jīng)浙江蕭山醫(yī)院住院治療,診斷為角膜裂傷,于2015年6月5日出院。某甲公司因周某甲治療共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)3602.21元(包括掛號(hào)費(fèi)、門診費(fèi)用及住院費(fèi)用)。2015年8月25日,杭州市蕭山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局作出杭蕭人社工傷認(rèn)定[2015]A2169號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定周某甲為工傷。同年10月21日,××致殘等級(jí)鑒定表,鑒定結(jié)論為:“該同志因工致殘程度鑒定為玖級(jí)”。2015年12月8日,某甲公司(甲方)與周某甲(乙方)簽訂協(xié)議書,約定:“1、甲乙雙方協(xié)商同意,甲方向乙方一次性支付賠償金共計(jì)¥58000.00(人民幣大寫:伍萬捌仟元整),該筆費(fèi)用包括但不限于乙方應(yīng)得的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、賠償金及一切工資福利待遇等(包括醫(yī)療費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、住院護(hù)理費(fèi)、停工留薪期工資、交通伙食補(bǔ)助、社保補(bǔ)貼等)……本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,甲乙雙方簽署后,即已解除勞動(dòng)合同,終止雙方的權(quán)利和責(zé)任……”等內(nèi)容。同日,某甲公司通過浙江蕭山農(nóng)村合作銀行向周某甲轉(zhuǎn)賬支付58000元,并由周某甲出具收據(jù)。該收據(jù)僅載明周某甲收到某甲公司支付的一次性賠償金58000元,未提及簽訂協(xié)議書之前的費(fèi)用情況。另查明,周某甲的此次工傷事故發(fā)生于第一份保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)期限內(nèi)。
周某乙由某甲公司派遣至杭州某丙汽車零件有限公司工作。2015年6月6日,周某乙在操作推床時(shí),被拉刀擠傷左右手,經(jīng)蕭山經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院治療,診斷為左右拇指擠壓傷伴右拇指甲床損傷。某甲公司因周某乙治療共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)1085.01元。2015年7月27日,杭州市蕭山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局作出杭蕭人社工傷認(rèn)定[2015]A1884工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定周某乙為工傷。同年9月23日,××致殘等級(jí)鑒定表,鑒定結(jié)論為:“該同志因工致殘程度鑒定為拾級(jí)”。2015年11月2日,某甲公司(甲方)與周某乙(乙方)簽訂協(xié)議書,約定:“1.自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)合計(jì)¥1085.01元、傷殘鑒定費(fèi)280.00元、誤工費(fèi)合計(jì)¥2000.00元,在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清……2.甲乙雙方協(xié)商同意,甲方向乙方一次性支付賠償金共計(jì)¥48000元(人民幣大寫:肆萬捌仟元整),該筆費(fèi)用包括一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金……3.本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,甲乙雙方簽署后,即已解除勞動(dòng)合同,終止雙方的權(quán)利和責(zé)任……”等內(nèi)容。同日,某甲公司通過中國銀行杭州蕭山金惠路支行向周某乙支付48000元,并由周某乙出具收據(jù),確認(rèn)收到的款項(xiàng)為“工傷醫(yī)療費(fèi)¥1085.01元、傷殘鑒定費(fèi)¥280.00元、誤工費(fèi)合計(jì)¥2000.00元,以及一次性賠償金¥48000.00元”。另查明,周某乙的此次工傷事故發(fā)生于第一份保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)期限內(nèi)。
藍(lán)某某由某甲公司派遣至杭州寶強(qiáng)機(jī)械有限公司工作。2015年7月20日,藍(lán)某某在工作時(shí)被沖床模具壓傷,經(jīng)杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院住院治療,診斷為右手示中指毀損傷,于2015年8月3日出院。某甲公司因藍(lán)某某治療共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)10731.09元(包括門診費(fèi)用、住院費(fèi)用)。2015年8月26日,杭州市蕭山區(qū)人力資源和社會(huì)保障局作出杭蕭人社工傷認(rèn)定[2015]A2171號(hào)工傷認(rèn)定決定書,認(rèn)定藍(lán)某某為工傷。同年10月21日,××致殘等級(jí)鑒定表,鑒定結(jié)論為:“該同志因工致殘程度鑒定為柒級(jí)”。2015年11月12日,某甲公司(甲方)與藍(lán)某某(乙方)簽訂協(xié)議書,約定:“1.自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其他應(yīng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)合計(jì)#10731.09元、傷殘鑒定費(fèi)¥280.00元、誤工費(fèi)合計(jì)¥10000.00元,在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清……2.甲乙雙方協(xié)商同意,甲方向乙方一次性支付賠償金共計(jì)¥130500元(人民幣大寫:壹拾叁萬零伍佰元整),該筆費(fèi)用包括一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金……3.本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,甲乙雙方簽署后,即已解除勞動(dòng)合同,終止雙方的權(quán)利和責(zé)任……”等內(nèi)容。同日,某甲公司通過浙江泰隆商業(yè)銀行向藍(lán)某某支付130500元,并由藍(lán)某某出具收據(jù),確認(rèn)收到的款項(xiàng)為“工傷醫(yī)療費(fèi)¥10731.09元、傷殘鑒定費(fèi)¥280.00元、誤工費(fèi)合計(jì)¥10000.00元,以及一次性賠償金共計(jì)¥130500.00元”。另查明,藍(lán)某某的此次工傷事故發(fā)生于第二份保險(xiǎn)單的保險(xiǎn)期限內(nèi)。
某甲公司認(rèn)為,該三名承保員工在發(fā)生保險(xiǎn)事故后,其第一時(shí)間向某乙財(cái)保公司報(bào)案,并對該三名員工進(jìn)行了合法合理的賠償,且賠償額度均在保險(xiǎn)理賠責(zé)任限額之內(nèi),但是被告至今拒絕支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。故某甲公司訴至本院,并提出上述訴請。
第一次庭審,某乙財(cái)保公司當(dāng)庭向本院申請,要求對周某甲、周某乙、藍(lán)某某的傷殘情況重新進(jìn)行鑒定,該申請經(jīng)本院同意后依法對外委托杭州華碩司法鑒定所進(jìn)行鑒定。但是由于周某甲、周某乙、藍(lán)某某不能到場,無法滿足鑒定需要,該司鑒所將鑒定材料予以退回。
庭審中,某甲公司同意按照保險(xiǎn)單的約定,周某甲、周某乙、藍(lán)某某合理的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)各扣除100元的免賠額,并同意某乙財(cái)保公司關(guān)于鑒定費(fèi)不予理賠的抗辯意見。
另查明,某甲公司在向某乙財(cái)保公司投保兩份雇主責(zé)任保險(xiǎn)后,分別在兩份保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)上加蓋了某甲公司公章,簽收回執(zhí)載明某甲公司已收到某乙財(cái)保公司送達(dá)的保險(xiǎn)單正本、雇主險(xiǎn)保險(xiǎn)條款、保費(fèi)發(fā)票,并確認(rèn):“一、保險(xiǎn)人已明確說明保險(xiǎn)合同內(nèi)容并詳細(xì)解釋免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款及其法律后果;本投保人已仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)合同,充分了解并完全接受保險(xiǎn)條款,包括投保人與被保險(xiǎn)人的義務(wù)以及免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款所有內(nèi)容。二、上述資料齊全,保險(xiǎn)單記載事項(xiàng)符合投保人的投保需求,內(nèi)容無誤;且該保險(xiǎn)合同是本投保人的真實(shí)簽章,本投保人愿意受該保險(xiǎn)合同的約束,并依約履行義務(wù)”。
再查明,根據(jù)《雇主責(zé)任保險(xiǎn)(A)條款》第二十八條約定,被保險(xiǎn)人員工因本合同列明的原因致傷致殘的,根據(jù)保險(xiǎn)人認(rèn)可的鑒定機(jī)構(gòu)出具的傷殘等級(jí)鑒定結(jié)論,在本保險(xiǎn)合同所附傷殘賠償比例表規(guī)定的百分比乘以每人傷亡責(zé)任限額的數(shù)額內(nèi)賠償;經(jīng)保險(xiǎn)人認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明,暫時(shí)喪失工作能力超過五天(不包括五天)的,在超過5天的治療期間,每人/天按當(dāng)?shù)卣嫉淖畹蜕顦?biāo)準(zhǔn)賠償誤工補(bǔ)助(庭審中,雙方一致確認(rèn)最低生活標(biāo)準(zhǔn)按照122元/天計(jì)算);第二十九條約定,保險(xiǎn)人在醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任限額內(nèi)據(jù)實(shí)賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)包括:掛號(hào)費(fèi)、治療費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)藥費(fèi)等;保險(xiǎn)條款附錄2明確,傷殘等級(jí)為柒級(jí)的賠償百分比為15%,傷殘等級(jí)為玖級(jí)的賠償百分比為4%,傷殘等級(jí)為拾級(jí)的賠償百分比為1%。同時(shí),某乙財(cái)保公司出具給某甲公司的保險(xiǎn)單第十三條“特別約定”中明確:“茲經(jīng)保險(xiǎn)合同雙方同意,本保險(xiǎn)合同傷殘賠償比例表中各級(jí)殘疾程度對應(yīng)的賠償比例為:……七級(jí)40%……九級(jí)20%,十級(jí)10%”。
本院認(rèn)為,某甲公司與某乙財(cái)保公司在訂立雇主責(zé)任保險(xiǎn)合同時(shí),周某甲、周某乙、藍(lán)某某系某甲公司的員工,某甲公司對其享有保險(xiǎn)利益,能夠?yàn)槠渫侗O鄳?yīng)的人身保險(xiǎn)合同,故某甲公司與某乙財(cái)保公司簽訂的保險(xiǎn)合同成立并生效,雙方之間的權(quán)利義務(wù)應(yīng)根據(jù)國家法律規(guī)定和保險(xiǎn)合同條款的約定來確定。在保險(xiǎn)期限內(nèi),周某甲、周某乙、藍(lán)某某發(fā)生工傷事故,并分別經(jīng)杭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí),且原告已經(jīng)向該三名受傷職工支付了相應(yīng)的賠償款,故某乙財(cái)保公司應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)條款的約定向某甲公司支付相應(yīng)的保險(xiǎn)金。需要注意的是,某乙財(cái)保公司出具給某甲公司的保險(xiǎn)單中關(guān)于傷殘賠償比例的約定與保險(xiǎn)條款的傷殘賠償比例的約定不一致,根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(二)》第十四條第(三)項(xiàng)的規(guī)定,保險(xiǎn)憑證記載的時(shí)間不同的,以形成時(shí)間在后的為準(zhǔn)。本院認(rèn)為,保險(xiǎn)條款系保險(xiǎn)人提供的格式條款,是為了與不特定的投保人訂立保險(xiǎn)合同時(shí)重復(fù)使用而預(yù)先擬定的條款,而保險(xiǎn)單是保險(xiǎn)人與投保人經(jīng)協(xié)商一致、由投保人向保險(xiǎn)人支付保險(xiǎn)費(fèi)后由保險(xiǎn)人出具,較于保險(xiǎn)條款,保險(xiǎn)單的形成時(shí)間在后。故本案中,具體的傷殘賠償比例應(yīng)當(dāng)以保險(xiǎn)單的約定為準(zhǔn)。
關(guān)于某甲公司支付給受傷員工的賠償款項(xiàng)是否合理的問題。根據(jù)保險(xiǎn)條款及保險(xiǎn)單關(guān)于傷殘賠償比例的約定,本案中三名受傷員工具體的賠償款項(xiàng)為:周某甲。醫(yī)療費(fèi):某乙財(cái)保公司對某甲公司主張的數(shù)額無異議,但是認(rèn)為應(yīng)當(dāng)扣除免陪額100元,故本院對3502.21元予以確認(rèn);傷殘賠償金:490000元(傷亡責(zé)任限額)×20%(玖級(jí))=98000元;誤工補(bǔ)助:(70-5)天×122元/天=7930元,扣除免陪額100元,為7830元,庭審中某乙財(cái)保公司認(rèn)可8440元,故本院對8440元予以確認(rèn);上述三筆款項(xiàng)小計(jì)109942.21元,高于某甲公司主張的數(shù)額。關(guān)于某甲公司支付的58000元是否包含之前支付的醫(yī)療費(fèi)、停工留薪期工資的問題,根據(jù)本院對原告證據(jù)10-12的分析認(rèn)定,該筆費(fèi)用不包括某甲公司已支付的醫(yī)療費(fèi)3502.21元。故某乙財(cái)保公司應(yīng)當(dāng)支付因周某甲工傷致殘發(fā)生的保險(xiǎn)金數(shù)額為61502.21元。周某乙。醫(yī)療費(fèi):某乙財(cái)保公司對某甲公司主張的數(shù)額無異議,但是認(rèn)為應(yīng)當(dāng)扣除免陪額100元,故本院對985.01元予以確認(rèn);傷殘賠償金490000元(傷亡責(zé)任限額)×10%(拾級(jí))=49000元;誤工補(bǔ)助:某甲公司未舉證證明周某乙的誤工期限,某乙財(cái)保公司同意按照7天計(jì)算,即7天×122元/天=854元,扣除100元免陪額,故本院對754元予以確認(rèn);上述三筆款項(xiàng)小計(jì)50739.01元,低于某甲公司主張的數(shù)額。某甲公司超過保險(xiǎn)條款的約定支付的賠償金部分,本院不予支持。故某乙財(cái)保公司應(yīng)當(dāng)支付因周某乙工傷致殘發(fā)生的保險(xiǎn)金數(shù)額為50739.01元。藍(lán)某某。醫(yī)療費(fèi):某乙財(cái)保公司對某甲公司主張的數(shù)額無異議,但是認(rèn)為應(yīng)當(dāng)扣除免陪額100元,故本院對10631.09元予以確認(rèn);傷殘賠償金:490000元(傷亡責(zé)任限額)×40%(柒級(jí))=196000元;誤工補(bǔ)助:某乙財(cái)保公司對某甲公司主張的數(shù)額無異議,但是認(rèn)為應(yīng)當(dāng)扣除免陪額100元,故本院對9900元予以確認(rèn);上述三筆款項(xiàng)小計(jì)216531.09元,高于某甲公司主張的數(shù)額,對某甲公司相應(yīng)的訴訟請求,本院予以支持,但是應(yīng)當(dāng)扣除鑒定費(fèi)280元。故某乙財(cái)保公司應(yīng)當(dāng)支付因藍(lán)某某工傷致殘發(fā)生的保險(xiǎn)金數(shù)額為151031.09元。綜上,某乙財(cái)保公司應(yīng)當(dāng)支付的保險(xiǎn)金總額為263272.31元。
某甲公司主張其在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)未收到保險(xiǎn)條款,故保險(xiǎn)條款不對其發(fā)生法律效力。本院認(rèn)為,某甲公司對其在保險(xiǎn)合同簽收回執(zhí)上加蓋公司公章的事實(shí)并無異議,根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(二)》第十三條第二款的規(guī)定,“投保人對保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)”,故本院認(rèn)定某乙財(cái)保公司已將保險(xiǎn)條款送達(dá)某甲公司,并就相關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果向某甲公司作出解釋說明,某甲公司的該主張本院不予采納。
關(guān)于某乙財(cái)保公司申請重新鑒定被鑒定機(jī)構(gòu)予以退回的問題。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)當(dāng)向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出。本案中,受傷員工經(jīng)杭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論,符合行政法規(guī)的規(guī)定;且就算對鑒定結(jié)論不服,也應(yīng)當(dāng)由申請鑒定的單位或者個(gè)人向浙江省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請。故本案中,雖然本院啟動(dòng)了重新鑒定程序,但是由于客觀原因無法予以重新鑒定,不能簡單地以受傷員工離職后回老家不能到現(xiàn)場進(jìn)行鑒定,就將不利的法律后果強(qiáng)加給某甲公司負(fù)擔(dān)。故本案仍應(yīng)當(dāng)以杭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的鑒定結(jié)論來認(rèn)定受傷員工因工致殘的傷殘等級(jí)。
綜上,某甲公司合理的訴訟請求,本院予以支持。為此,依據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第二條、第十二條第一款、第十七條、第三十一條第一款第(四)項(xiàng),最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋(二)》第十三條第二款、第十四條第(三)項(xiàng)之規(guī)定,判決如下:
一、中國某乙財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司杭州市中心支公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付某甲勞務(wù)派遣有限公司杭州分公司保險(xiǎn)金263272.31元。
二、駁回某甲勞務(wù)派遣有限公司杭州分公司的其他訴訟請求。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國民事訴訟法》第二百五十三條的規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)5420元,減半收取2710元,由某甲勞務(wù)派遣有限公司杭州分公司負(fù)擔(dān)110元,由某乙財(cái)保公司負(fù)擔(dān)2600元。某乙財(cái)保公司負(fù)擔(dān)部分于本判決生效之日起十日內(nèi)交付本院。
如不服本判決,可在判決書送達(dá)之日起十五日內(nèi),向本院遞交上訴狀,并按對方當(dāng)事人的人數(shù)提交副本,上訴于浙江省杭州市中級(jí)人民法院,并向浙江省杭州市中級(jí)人民法院預(yù)交上訴案件受理費(fèi)。對財(cái)產(chǎn)案件提起上訴的,案件受理費(fèi)按照不服一審判決部分的上訴請求預(yù)交(開戶銀行:工商銀行湖濱分理處,帳號(hào):12×××68,戶名:浙江省杭州市中級(jí)人民法院)。在上訴期滿后七日內(nèi)仍未交納的,按自動(dòng)撤回上訴處理。
代理審判員 徐露熙
二〇一六年八月三日
書 記 員 金 蒙
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