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申請人：

被申請人：

法定代表人：

風(fēng)險提示：
勞動爭議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動爭議仲裁時效范圍內(nèi)申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。

案由：工傷待遇爭議

勞動仲裁請求事項(xiàng)：

1、請求裁決先予執(zhí)行被申請人支付申請人______級傷殘賠償金______元；

2、請求裁決被申請人支付申請人一次性_____級傷殘補(bǔ)助金_______元；

3、請求裁決被申請人支付申請人從受傷到醫(yī)療終結(jié)補(bǔ)償費(fèi)_______元；

4、請求裁決被申請人支付申請人傷殘就業(yè)補(bǔ)助金______元；

5、請求裁決被申請人支付申請人一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金_______元；

6、請求裁決被申請人支付申請人住院期間生活費(fèi)________元；

7、請求裁決被申請人支付申請人護(hù)理費(fèi)______元；

8、請求裁決被申請人支付申請人本人誤工費(fèi)_______元；

9、請求裁決被申請人支付申請人本人第______瞳孔晶體校正手術(shù)費(fèi)、生活費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、復(fù)查費(fèi)總計(jì)_______元；

10、請求裁決被申請人支付申請人本人車旅費(fèi)_______元；

11、請求裁決被申請人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用。

事實(shí)與理由：

_______年_______月______日_______分左右，員工______在______工作時，不慎___________當(dāng)天送入____________醫(yī)院進(jìn)行救治，__________年______月______日辦理了，共住院______天。出院診斷為：__________________。_______年_______月______日________人力資源和社會保障局認(rèn)定申請人受傷為工傷。_________年_______月_______日________勞動能力鑒定委員會鑒定申請人工傷級別____________。

由于申請人與被申請人雙方私自未能達(dá)成賠償協(xié)議，為維護(hù)申請人的正當(dāng)權(quán)益特向______勞動仲裁委員會提出申請,請求支持申請人的請求支持申請人的請求。

此致

     _______勞動爭議仲裁委員會

                                                                                   申請人（簽名）：__________