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項目

編號

所屬

科別

項目名稱

科目級別

單位

單價（元）

數(shù)量

項目費用（元）

醫(yī)師姓名：

醫(yī)師國籍：

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號：

其他：

（項目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白及假體等填充材料及其他高凈值藥械產(chǎn)品信息）

品牌及產(chǎn)品名稱：

規(guī)格型號：

廠商名稱：

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醫(yī)師姓名：

醫(yī)師國籍：

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號：

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（項目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白及假體等填充材料及其他高凈值藥械產(chǎn)品信息）

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上述項目總費用：人民幣【    】元（大寫：【    】元整）。該項目總費用中包含【           】費用，不包含【           】費用。