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協(xié)議編號(hào)：【 】
甲方：
法定代表人：
聯(lián)系地址：
乙方：【 】，性別：【 】，民族：【 】，公民身份號(hào)碼：【 】
聯(lián)系地址：
戶籍地址：
聯(lián)系電話：
緊急聯(lián)系人及聯(lián)系電話：
因乙方在甲方處接受【 】診療時(shí)受傷，甲乙雙方依據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及有關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，就本次事故賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議，供雙方共同遵守：
一、患者就診基本信息
1.疾病診斷：【 】。
2.治療結(jié)果：【 】。
二、醫(yī)療事故原因：【 】。
三、雙方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級(jí)：【 】級(jí)。
四、雙方確認(rèn)，截止至本協(xié)議簽訂之日甲方已經(jīng)墊付醫(yī)療費(fèi)【 】元、陪護(hù)費(fèi)【 】元、伙食費(fèi)【 】元、其他費(fèi)用【 】元。
五、甲乙雙方均同意一次性處理該事故。甲方同意在支付乙方前期費(fèi)用的基礎(chǔ)上，再一次性支付乙方賠償款項(xiàng)【包括但不限于醫(yī)療費(fèi)（包括后續(xù)治療費(fèi)）、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)以及精神損害撫慰金等】共計(jì)人民幣【 】元（大寫：【 】元整）。
六、甲方在本協(xié)議簽訂之日起【 】日內(nèi)，將前述賠償款項(xiàng)支付至乙方指定收款賬戶，乙方收到款項(xiàng)后，應(yīng)向甲方出具具有法律效力的收條。乙方未出具收條的，不影響本協(xié)議的效力。
七、乙方指定收款賬戶信息如下：
戶名：
開戶行：
賬號(hào)：
乙方應(yīng)當(dāng)保證上述賬戶的真實(shí)性，若該賬戶發(fā)生變更的，乙方應(yīng)當(dāng)在變更事項(xiàng)發(fā)生之日起【 】日內(nèi)書面告知甲方，否則自行承擔(dān)由此造成的損失。
八、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方在收到本協(xié)議第五條規(guī)定的賠償款后，甲乙雙方再無其他爭議，乙方就自己遭受的人身損害無權(quán)再向甲方及相關(guān)方提出任何賠償要求，也不得就此事對(duì)外發(fā)表任何言論，影響甲方聲譽(yù)。
九、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方在收到本協(xié)議第五條規(guī)定的賠償款后，乙方同意不再以本協(xié)議第五條項(xiàng)下所列費(fèi)用項(xiàng)目以任何理由、任何方式向甲方及相關(guān)方以訴訟或仲裁方式主張民事賠償或其他補(bǔ)充賠償責(zé)任，乙方同意不再追究甲方以及相關(guān)方的任何其他法律責(zé)任。
十、甲方按照本協(xié)議第五條約定向乙方支付賠償款后，甲方以及相關(guān)方與乙方有關(guān)該事故的損害賠償問題產(chǎn)生的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系終結(jié)。
十一、本協(xié)議是雙方的真實(shí)意思表示，甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，并且在完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議，不存在任何重大誤解、欺詐、脅迫等表示瑕疵，如因履行本協(xié)議發(fā)生爭議，雙方協(xié)商解決，協(xié)商不成，由甲方所在地人民法院管轄。
十二、本協(xié)議一式【
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