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平?jīng)鍪嗅轻紖^(qū)人民法院
民事判決書(shū)
(2015)崆民初字第1404號(hào)
原告甘肅某某建筑安裝工程有限公司。
法定代表人陳紹武,該公司經(jīng)理。
委托代理人白玉恒,甘肅勝友律師事務(wù)所律師。
被告中國(guó)某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平?jīng)鲋行闹Ч尽?/p>
負(fù)責(zé)人鄒某某,該支公司總經(jīng)理。
委托代理人劉博文,甘肅勝友律師事務(wù)所律師。
原告甘肅某某建筑安裝工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)某某工程公司)與被告中國(guó)某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平?jīng)鲋行闹Ч荆ㄒ韵潞?jiǎn)稱(chēng)某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)平?jīng)龉荆┮馔鈧ΡkU(xiǎn)合同糾紛一案,本院受理后,依法由審判員范小東適用簡(jiǎn)易程序公開(kāi)開(kāi)庭進(jìn)行了審理。原告某某工程公司委托代理人白玉恒,被告某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)平?jīng)龉疚写砣藙⒉┪牡酵⒓釉V訟。本案現(xiàn)已審理終結(jié)。
原告某某工程公司訴稱(chēng):2012年10月16日,原告下屬第五項(xiàng)目部在被告處投保了團(tuán)體意外保險(xiǎn)一份,保險(xiǎn)期限十個(gè)月,自2012年10月19日至2013年8月18日止,保險(xiǎn)58人次,意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)金額3480000元,每人保險(xiǎn)限額60000元,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金額725000元,每人保險(xiǎn)限額12500元。2013年6月2日11時(shí)許,原告雇傭的孫某某在華亭縣華某某園工地干活時(shí),被花崗巖砸傷左腳,經(jīng)華亭縣人民醫(yī)院診斷為“左足拇趾骨折”,在門(mén)診及住院治療19天,花支醫(yī)療費(fèi)3350.82元。治療期間,原告給孫某某墊付醫(yī)療費(fèi)3000元。2013年9月24日,孫某某經(jīng)甘肅明證司法物證鑒定所鑒定為十級(jí)傷殘。
2013年10月8日,孫某某向華亭縣人民法院提起訴訟,要求某某工程公司賠償其醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)、殘疾賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金和鑒定費(fèi)等共計(jì)72802.95元。經(jīng)該法院調(diào)解,某某工程公司除已墊付的3000元外,再賠償孫某某27000元,該賠償款已交付給了孫某某。現(xiàn)請(qǐng)求被告在意外保險(xiǎn)限額內(nèi)賠償原告30000元,訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
被告某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)平?jīng)龉巨q稱(chēng):第一,對(duì)原告提供的傷殘鑒定結(jié)論不予認(rèn)可,應(yīng)該按照某某建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款第五條第(二)項(xiàng)的約定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定傷殘;第二,對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用部分應(yīng)該按保險(xiǎn)條款第五條第(三)項(xiàng)的約定比例實(shí)行扣減。
原告為證明自己的訴訟主張,提供了以下證據(jù):1、保險(xiǎn)單,證明原告在被告處投保了某某建筑工程意外傷害保險(xiǎn);2、華亭縣人民法院(2013)華民初字第732號(hào)案卷材料,證明原告已賠償孫某某30500元;3、平?jīng)鍪兄屑?jí)人民法院(2014)平中民二終字第46號(hào)判決書(shū),證明曾在崆峒區(qū)法院處理過(guò)類(lèi)似案件,后上訴維持原判。
被告對(duì)以上證據(jù)經(jīng)質(zhì)證認(rèn)為,第2份證據(jù)中的鑒定意見(jiàn)書(shū)有異議,其余證據(jù)無(wú)異議。
被告為證明自己的抗辯主張,提供了以下證據(jù):某某建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款。
原告對(duì)以上證據(jù)經(jīng)質(zhì)證認(rèn)為,醫(yī)療費(fèi)應(yīng)以醫(yī)療費(fèi)票據(jù)為準(zhǔn),傷殘鑒定應(yīng)以司法鑒定所的鑒定結(jié)論為準(zhǔn)。
對(duì)以上雙方當(dāng)事人所舉證據(jù),經(jīng)本院審查認(rèn)為,原告提供的保險(xiǎn)單、華亭縣人民法院(2013)華民初字第732號(hào)案卷材料和被告所提供的“某某建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)條款”來(lái)源、形式合法,且與本案關(guān)聯(lián)緊密,可以作為認(rèn)定本案事實(shí)的依據(jù)。原告提供的平?jīng)鍪兄屑?jí)人民法院(2014)平中民二終字第46號(hào)判決書(shū)與本案沒(méi)有關(guān)聯(lián)性,不能作為認(rèn)定本案事實(shí)的根據(jù)。
根據(jù)雙方當(dāng)事人的陳述及本院對(duì)本案證據(jù)的分析與認(rèn)定,可以確認(rèn)以下基本事實(shí):
2012年10月16日,原告所屬第五項(xiàng)目部在被告處投保了“某某建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)”,保險(xiǎn)期間自2012年10月19日至2013年8月18日止,保險(xiǎn)58人次,其中意外傷害身故和殘疾保險(xiǎn)限額3480000元,每人保險(xiǎn)限額60000元,意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)限額725000元,每人保險(xiǎn)限額12500元。該保險(xiǎn)格式條款第五條(二)項(xiàng)約定,被保險(xiǎn)人在工作時(shí)遭受意外傷害的,按本保險(xiǎn)合同所附《人身保險(xiǎn)傷殘?jiān)u定標(biāo)準(zhǔn)(行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》所列傷殘之一的,保險(xiǎn)人按該表所列給付比例計(jì)算傷殘保險(xiǎn)金;該條第(三)項(xiàng)又約定了醫(yī)療費(fèi)的賠償比例等。
2013年6月2日11時(shí)許,原告所屬第五項(xiàng)目部雇傭的孫某某在華亭縣華某某園工地干活時(shí),被花崗巖砸傷左腳,經(jīng)華亭縣人民醫(yī)院診斷為“左足拇趾骨折”,在該院門(mén)診及住院治療19天,花支醫(yī)療費(fèi)3350.82元。治療期間,原告給孫某某墊付費(fèi)用3000元。2013年9月24日,孫某某經(jīng)甘肅明證司法物證鑒定所鑒定為十級(jí)傷殘。此后,孫某某將本案原告起訴至甘肅省華亭縣人民法院,要求本案原告賠償其醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)及傷殘賠償金34313.80元等共計(jì)69802.95元。后經(jīng)該院審理并于2013年11月4日作出(2013)華民初字第732號(hào)民事調(diào)解書(shū),確定本案原告賠償孫某某各項(xiàng)損失30500元(包含已墊付的3000元)。隨后,原告即通過(guò)法院支付給孫某某賠償款27000元。
本院認(rèn)為,原告所屬第五項(xiàng)目部雇傭人員孫某某在原告工地施工過(guò)程中遭受意外傷害,給其所造成的醫(yī)療費(fèi)及傷殘賠償金等損失,被告應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定和法律規(guī)定支付保險(xiǎn)賠償金。原告給孫某某已承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及傷殘賠償金等共計(jì)30000元,未超過(guò)法律規(guī)定的損失金額,且亦未超過(guò)保險(xiǎn)合同約定的單人次保險(xiǎn)限額,故原告要求被告支付保險(xiǎn)金30000元的訴訟請(qǐng)求,符合合同約定和法律規(guī)定,應(yīng)予支持。人身傷殘等級(jí)應(yīng)由法定鑒定機(jī)構(gòu)按照國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)依法進(jìn)行鑒定,被告按其保險(xiǎn)格式條款第五條(二)項(xiàng)約定的保險(xiǎn)人身傷殘行業(yè)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)確定受害人孫某某的傷殘等級(jí),免除了其應(yīng)當(dāng)賠償受害人傷殘賠償金的義務(wù),加重了投保人的義務(wù),同時(shí),排除了投保人依法享有獲得傷殘賠償金的權(quán)利,依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條之規(guī)定,應(yīng)認(rèn)定該格式條款無(wú)效。孫某某的傷殘等級(jí)應(yīng)以法定鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)所作出的鑒定結(jié)論為準(zhǔn),并應(yīng)以此計(jì)算其傷殘賠償金。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l一款之規(guī)定,被告提供的保險(xiǎn)格式條款第(三)項(xiàng)約定的醫(yī)療費(fèi)賠償比例等屬于免責(zé)條款,對(duì)該免責(zé)條款被告應(yīng)依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十七條之規(guī)定作出足以引起投保人注意的提示,并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明,否則免責(zé)條款不產(chǎn)生效力,而被告未提供相應(yīng)證據(jù)證明其已履行了上述法定義務(wù),故應(yīng)認(rèn)定該保險(xiǎn)格式條款第五條(三)項(xiàng)約定的醫(yī)療費(fèi)賠償比例等為無(wú)效條款。綜上,被告認(rèn)為應(yīng)按照保險(xiǎn)條款約定的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定受害人孫某某的傷殘等級(jí)及扣減醫(yī)療費(fèi)的抗辯理由不能成立。根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十二條五款、第十七條、第十九條和《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法〉若干問(wèn)題的解釋?zhuān)ǘ返诰艞l一款之規(guī)定,判決如下:
限被告中國(guó)某某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司平?jīng)鲋行闹Ч驹诒九袥Q生效后十日內(nèi)支付原告甘肅某某建筑安裝工程有限公司建筑工程團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)金30000元。
如果未按本判決指定的期間履行給付金錢(qián)義務(wù),應(yīng)當(dāng)依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定,加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。
案件受理費(fèi)550元,減半收取275元,由被告全部承擔(dān)。
如不服本判決,可在判決書(shū)送達(dá)之日起十五日內(nèi)向本院遞交上訴狀一份,并按對(duì)方當(dāng)事人的人數(shù)提出副本,上訴于甘肅省平?jīng)鍪兄屑?jí)人民法院。
審判員 范小東
二〇一五年四月二十七日
書(shū)記員 朱 琳
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